885
Panorama Actual del Medicamento
NUEVOS FÁRMACOS
sentido, las recomendaciones terapéuticas actuales
definen los siguientes objetivos:
• Conseguir un valor de HbA1c inferior al 7%
ha demostrado reducir las complicaciones
microvasculares de la diabetes. Además, es
importante conseguir este objetivo pronto
tras el diagnostico de diabetes, puesto que
también se asocia a una reducción a largo
plazo de eventos macrovasculares; es decir,
un buen control temprano de la gluce-
mia tiene efectos años después (“memoria
metabólica”). Por lo tanto, un objetivo ra-
zonable de HbA1c para muchos pacientes
adultos es < 7%.
• Se puede establecer un objetivo más ambi-
cioso (HbA1c < 6,5%) para determinados
pacientes, si se puede conseguir sin hipoglu-
cemias significativas u otros efectos adversos
del tratamiento. Los pacientes más apropia-
dos serían aquellos con una duración corta
de la enfermedad, edad < 70 años, ausencia
de complicaciones microvasculares significa-
tivas, expectativa de vida larga y sin enferme-
dad cardiovascular significativa.
• Por otra parte, también hay pacientes en los
que se deberían establecer objetivos menos
ambiciosos (HbA1c < 7,5-8% ), particular-
mente aquellos con historia de hipogluce-
mias graves, expectativa de vida limitada,
complicaciones micro- o macrovasculares
avanzadas, comorbilidad importante, y
aquellos con una larga duración de su dia-
betes en los que es difícil alcanzar el objetivo
general a pesar de una adecuada educación
diabeto lógica, un adecuado programa de
monitorización glucémica y el uso de dosis
eficaces de múltiples antidiabéticos, incluy-
endo la insulina.
No puede olvidarse que la hiperglucemia es un
factor de riesgo cardiovascular más en el paciente
con diabetes, y que existen otros factores de
riesgo asociados, como dislipemia, hipertensión,
obesidad o tabaquismo. Estos van a condicionar,
en gran parte, la posible aparición de complica-
ciones y la supervivencia del paciente. Por ello,
se recomienda explícitamente el control de estos
factores de riesgo, ya que esta aproximación ha
demostrado ser muy eficaz.
La situación actual es una tendencia a intensifi-
car el tratamiento convencional (dieta, control de
peso, antidiabéticos no insulínicos, si es necesario)
para conseguir un control más estricto de la glu-
cemia. No hay criterios uniformes de actuación en
los pacientes donde el tratamiento convencional
es insuficiente y requieren insulina. En cualquier
caso, el tratamiento farmacológico de la diabetes
mellitus puede resumirse como sigue:
1) Aporte exógeno de
insulina
(humana o ani-
mal).
2) Aumento de la sensibilidad a la insulina
endógena:
a)
Biguanidas
.
b)
Tiazolidindionas
3) Aumento de la secreción/liberación de insu-
lina endógena:
a)
Sulfonilureas
b)
Metiglinidas y análogos
c)
Incretinomiméticos
•
ArGLP-1
: Análogos resistentes del
GLP-1 (
péptido análogo al glucagón-1
)
•
iDPP-4
: Inhibidores de la dipeptidilpep-
tidasa-4 (DPP-4)
4) Reducción de la absorción digestiva de glu-
cosa:
a)
Inhibidores de las
a
-
glucosidasas
.
b)
Fibra vegetal y derivados
.
El modo de acción de las
biguanidas
no es
bien conocido. Precisan de insulina para ser efecti-
vas, pero no estimulan la producción pancreática.
Tal vez el mecanismo principal resida en el incre-
mento de la captación periférica de la glucosa al
hacer aumentar el número de receptores tisulares
de insulina, pero otros mecanismos propuestos son:
una reducción de la absorción oral de glúcidos; un
aumento de la captación muscular de glucosa y la
reducción de la gluconeogénesis hepática. El único
1
representante del grupo que permanece comerciali-
zado en España es
metformina
. Entre sus ventajas
destaca que no se asocia a cuadros de hipogluce-
mia, no incrementa el peso de los pacientes y tiene
una enorme experiencia de uso; en contra está su
baja tolerabilidad digestiva y las limitaciones de uso
en pacientes con insuficiencia renal.
Las
tiazolidindionas
actúan uniéndose selec-
tivamente al receptor hormonal nuclear PPAR
g
(receptor gamma activado por el proliferador de
peroxisomas), lo que implica una regulación ge-
nética a nivel de transcripción. La activación de
1
Fenformina y buformina fueron retiradas hace tiempo por
su especial relación con el efecto adverso más peligroso de
estos fármacos: la acidosis láctica.
