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Panorama Actual del Medicamento
REVISIÓN
fármaco, teniendo en cuenta que los pacientes no
han sufrido nunca ningún evento cardiovascular,
es decir, en prevención primaria.
Se estimó el
beneficio sanitario neto incre-
mental
(BSNI), definido como EI – (CI/U), siendo
EI la efectividad incremental, CI el coste incremen-
tal y U el umbral de eficiencia. De esta forma, las
opciones eficientes tendrán un resultado positivo,
siendo más eficiente la que obtenga un mayor
valor de dicho parámetro. El resultado mostró que
los antagonistas del calcio fueron más eficientes
en todos los grupos de edad y sexo, ligeramente
por encima de IECA y tiazidas pero claramente su-
periores a los ARA II y betabloqueantes. Al analizar
las combinaciones de medicamentos, la adición de
tiazidas fue la asociación más eficiente, seguida de
la adición de un IECA. Entre las combinaciones de
tres medicamentos, se observó que la combina-
ción de tiazida con antagonista del calcio e IECA
fue la más eficiente.
Las
guías clínicas
siempre han sido considera-
das como unas herramientas muy útiles en tera-
péutica, al ofrecer recomendaciones de actuación
que aproximan eficazmente la práctica diaria a
las pruebas científicas. Sin embargo, a pesar de
que hace más de dos décadas que se viene defen-
diendo la inclusión de recomendaciones sobre la
implicación de los costes del tratamiento de dichas
guías, las actuaciones han sido muy poco homo-
géneas y no se ha avanzado sustancialmente en
este aspecto.
Ante dicha diversidad de recomendaciones, se
realizó un estudio (
Shah, 2011
) comparando la
efectividad de diversas guías internacionales (ATP
II, ATP III, JNC 6, JNC 7, Canadá, Europa, UK y
Australia) para el manejo de la hipertensión arte-
rial (HTA) e hiperlipidemia (HLP) en pacientes con
diabetes de tipo 2. Para tal fin, se valoraron los
resultados obtenidos en prevención primaria, in-
cluyendo la probabilidad de insuficiencia coronaria
o Accidente cerebrovascular, el número necesario
de pacientes a tratar (NNT) para evitar un evento y
una medida de la eficiencia de cada guía, el coste
estimado de la medicación por evento evitado. En
el modelo se utilizó una cohorte de diabéticos tipo
2, de 40 a 80 años, con tres factores de riesgo:
diabetes de tipo 2, hipertensión e hiperlipemia
adecuadamente tratados.
Sin tratamiento, la probabilidad de un evento
entre la edad de 40 y la de 80 años se estimó en
el 68,5% en hombres y 54,5% en mujeres. Utili-
zando cualquier guía, se redujeron dichos riesgos,
si bien la diferencia máxima entre los resultados
obtenidos por éstas fue de tan sólo un 2% aproxi-
madamente. En base a ello, las diferencias res-
pecto del NNT estimado no fueron muy elevadas.
Sin embargo, sí se observaron diferencias relevan-
tes respecto de los costes incurridos. En el análisis
de sensibilidad se mostró que el impacto clínico
fue pequeño; sin embargo, el impacto económico
fue bastante elevado. Por otra parte, la utilización
de medicamentos de marca en lugar de genéri-
cos, de precio inferior, multiplicó el coste del tra-
tamiento por cuatro.
En definitiva, parecen existir diferencias signifi-
cativas en cuanto el coste de la medicación para
los pacientes que son tratados con las diferentes
guías, sin que se observe diferencias apenas res-
pecto del nivel de efectividad de las mismas. La
inclusión en las guías del impacto clínico y econó-
mico de su implementación puede dar una visión
más adecuada para estimar la idoneidad de su
aplicabilidad.
En pacientes con hipertensión ligera o grado
1 (PAS 140-159 mmHg y/o PAD 90-99 mmHg)
que no tienen patología cardiovascular previa, el
beneficio del tratamiento farmacológico no está
plenamente demostrado. Para intentar aclarar esta
cuestión, se ha llevado a cabo metaanálisis de los
estudios aleatorizados que se han publicado sobre
el tema (
Diao, 2012
). En concreto, se cuantificó
el efecto de los fármacos antihipertensivos sobre
la mortalidad total y la morbilidad cardiovascular
(ictus, infarto agudo de miocardio e insuficiencia
cardiaca) en hipertensos grado 1 y sin enfermedad
cardiovascular previa (infarto, angina, angioplas-
tia coronaria, ictus establecido o transitorio, en-
darterectomía carotídea, arteriopatía periférica o
insuficiencia renal definida por una creatinina 1,5
veces superior al límite normal). Se identificaron
cuatro ensayos clínicos, totalizando 8.912 pacien-
tes (4.481 casos y 4431 controles).
Tras un tiempo de seguimiento de cinco años
se verificó que el tratamiento antihipertensivo,
en relación al placebo, no reducía la mortalidad
total (riesgo relativo, rr=0,85; IC95% 0,63 a
1,15). Tampoco la enfermedad coronaria (rr=1,12;
IC95% 0,80 a 1,57), ni el ictus (rr=0,51; IC95%
0,24 a 1,08), ni los eventos cardiovasculares to-
tales (rr=0,97; IC95% 0,72 a 1,32). Por el con-
trario, la suspensión del tratamiento por efectos
adversos fue significativamente mayor (rr=4,80;
IC95% 4,14 a 5,57). En definitiva, en pacientes
con hipertensión leve y sin patología cardiovascu-
lar previa, los fármacos antihipertensivos no pa-
recen disminuir la mortalidad total ni los eventos
