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Panorama Actual del Medicamento
REVISIÓN
vez, los
diuréticos tiazídicos
contrarrestan la
retención hidrosalina producida por otros an-
tihipertensivos, razón por la que son los fár-
macos que con mayor frecuencia se combi-
nan con otros antihipertensivos. Además, los
diuréticos tiazídicos y los del asa producen
hipopotasemia, que puede contrarrestarse
cuando se asocian a un inhibidor del
SRAA
.
Las tiazidas y los diuréticos del asa también
aumentan la secreción de renina y activan el
SRAA, lo que produce un efecto vasocons-
trictor que contrarresta la acción del diuré-
tico. Para evitar este problema, se asocian
a fármacos que bloquean la liberación de
renina (
BBA
), inhiben el
SRAA
(
IECA, ARAII
)
o antagonizan la vasoconstricción (
CA
). Por
otro lado, la rápida y potente reducción de la
PA producida por un
CA
de la familia de las
dihidropiridinas (DHP)
puede activar por vía
refleja el tono simpático; ello, a su vez, esti-
mula los receptores β
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-adrenergicos en las cé-
lulas yuxtaglomerulares del riñón y facilita la
liberación de renina y la activación del SRAA.
En estas condiciones, la administración de un
IECA
o un
ARAII
, que bloquean el SRAA y el
tono simpático, contrarresta estos mecanis-
mos compensadores y mantiene la eficacia
del
CA
.
–– Reducir y/o revertir los daños orgánicos del
paciente hipertenso, aumentando el grado
de protección de los órganos diana obte-
nido por cada fármaco en monoterapia. De
hecho, un importante porcentaje de pacien-
tes hipertensos presenta también patologías
asociadas que condicionan la elección del
fármaco.
Las posibles combinanciones son muy numero-
sas, pero no todas ellas son aceptables farmacoló-
gica o toxicológicamente. Por ello, se ha desarro-
llado un sencillo esquema que permite comprobar
de forma rápida la idoneidad de una combinación.
Obviamente, cada caso debe ser considerado de
forma específica y siempre a la luz de las condi-
ciones del paciente en particular. En la Figura 2
se indican con una línea gruesa continua las com-
binaciones recomendadas; otras combinaciones
que se utilizan con menor frecuencia y en las que
la evidencia sobre su eficacia terapéutica es más
dudosa se indican con trazo discontinuo.
Sin embargo, no todo son aspectos favorables
para las combinaciones de dos o más antihiperten-
sivos. Por ejemplo, las
combinaciones a dosis fijas
presentan varios inconvenientes:
a) Menor flexibilidad de dosificación que
cuando se administra cada fármaco por se-
parado;
b) podrían hacer olvidar las ventajas potenciales
de la monoterapia;
c) sería posible exponer a algunos pacientes a
un fármaco innecesario;
d) dificultad en la identificación del origen de
una posible reacción adversa,
Con todo y con ello, cada vez hay más prue-
bas científicas de que la combinación terapéutica
como tratamiento inicial reduce las complicacio-
nes cardiovasculares en los hipertensos. Esto es
al menos la conclusión de un meta-análisis reali-
zado recientemente (
Gradman, 2013
), en el que
el tratamiento combinado inicial se asoció con
una reducción significativa del riesgo de episo-
dios cardiovasculares, observándose además que
una consecución más temprana del control de la
presión arterial es el principal determinante de la
reducción de riesgo estimada.
Mediante la utilización de bases electrónicas
(2005-2009), se analizaron de forma retrospec-
tiva 1.762 adultos con elevación de la presión ar-
terial entre 2005 y 2009, en los que se utilizó tra-
tamiento combinado inicial, en comparación con
pacientes de similares características que iniciaron
el tratamiento con monoterapia, a los cuales se les
cambió posteriormente a tratamiento combinado.
Se comparó entre las cohortes la incidencia de
episodios cardiovasculares (infarto de miocardio,
ictus/accidente isquémico transitorio u hospitaliza-
ción por insuficiencia cardiaca) o la mortalidad de
cualquier causa según el tiempo de control.
