359
Panorama Actual del Medicamento
REVISIÓN
Diuréticos tiazídicos
Tienen un efecto diurético más moderado que los
del asa. Producen una excreción del 5-10% del sodio
filtrado. También, como los diuréticos del asa, actúan
sobre el sistema de cotransporte de sodio y cloruro,
pero en este caso sobre el situado en las membranas
luminales de las células del túbulo contorneado dis-
tal (no del asa de Henle), bloqueándolo. Con ello se
impide se impide la reabsorción de sodio y cloruro.
También hay una pérdida de potasio (K
+
), que puede
ser intensa, probablemente debido a un fenómeno
secretor intensificado por el aumento de la concen-
tración de sodio en el filtrado.
Los diuréticos tiazídicos también tienen efectos
vasodilatadores directos, así como una cierta ac-
ción hiperglucemiante (como ocurre con otros va-
sodilatadores, como el diazóxido), amén de otros
efectos metabólicos, como hipertrigliceridemiante,
hiperuricemiante, hipercalcemiante, etc.
Se consideran tratamiento de primera línea en la
hipertensión, han demostrado un efecto beneficioso
sobre la morbimortalidad de origen cardiovascular.
Son especialmente útiles en pacientes con hiperten-
sión sistólica aislada (ancianos), en pacientes con In-
suficiencia cardíaca o en hipertensión arterial en la
raza negra. Los diuréticos tiazídicos, en especial en
combinación con betabloqueantes, no deben uti-
lizarse en los pacientes con síndrome metabólico o
riesgo alto de diabetes de nueva aparición.
La acción de casi todos los compuestos del
grupo es la misma, diferenciándose principal-
mente en la duración de acción.
En España están comercializados
altizida
,
bendro-
flumetiazida
,
hidroclorotiazida
y
teclotiazida
.
Adicionalmente, hay otro grupo de fármacos
que, aunque no son en términos químicos autén-
ticas tiazidas, se comportan farmacológicamente
de forma muy próxima a éstas. Se trata de clorta-
lidona, indapamida y xipamida. La
clortalidona
tiene la semivida más larga, pudiendo darse en
días alternos. La
indapamida
tiene acción hipo-
tensora a dosis que no producen diuresis y la
xipa-
mida
tiene propiedades intermedias entre las tia-
zidas y los diuréticos de alto techo; es más potente
como hipotensor y diurético que el resto de los
medicamentos del grupo, pero la hipopotasemia
puede también ser mayor.
Diuréticos ahorradores de potasio
El agente de referencia del grupo es la
espi-
ronolactona
, que ejerce un efecto diurético más
moderado que el de los otros grupos de diuréticos
mencionados anteriormente; en este sentido, pro-
voca la excreción de menos del 5% del sodio fil-
trado, claramente inferior al efecto de las tiazidas
y de los diuréticos del asa. Actúa antagonizando
a la aldosterona, la principal hormona mineral-
corticoide endógena, con la que compite por sus
receptores intracelulares, en las células del túbulo
distal. Esto provoca una inhibición de la síntesis de
los péptidos que gobiernan los procesos de reten-
ción de sodio, típicos de la acción aldosterónica,
así como los de la secreción de potasio. El resul-
tado es una pérdida moderada de sodio con la
orina, reduciendo la de potasio.
La
amilorida
y el
triamtereno
son diuréticos
algo más potentes que la espironolactona, aunque
menos que los diuréticos del asa y las tiazidas. Dan
lugar a la excreción del 5% de sodio filtrado por
los riñones. Actúan sobre el túbulo contorneado
distal y los túbulos colectores, inhibiendo la reab-
sorción de sodio y la excreción de potasio. Parece
actuar bloqueando los canales del sodio presentes
en la membrana luminal, mediante los cuales la
aldosterona ejerce sus efectos antidiuréticos. Asi-
mismo, inhiben el intercambio sodio/potasio en los
túbulos proximales.
Los diuréticos ahorradores de potasio se utilizan
habitualmente asociados a tiazidas y/o diuréticos
de alto techo para minimizar pérdidas de potasio,
relacionada con la administración de tiazidas, pre-
viene la intolerancia a la glucosa y disminuye la
incidencia de diabetes asociada a hipopotasemia
por tiazidas y potenciar la acción.
Finalmente, la
eplerenona
es el primer antago-
nista selectivo de los receptores de aldosterona, ello
hace que la incidencia de ginecomastia, mastalgia e
impotencia sexual sea inferior con eplerenona que
con espironolactona. Está indicada específicamente
como tratamiento de la insuficiencia cardiaca en
pacientes infartados. Concretamente, añadido a la
terapia estándar incluyendo beta-bloqueantes, para
reducir el riesgo de mortalidad y morbilidad cardio-
vascular en pacientes estables con insuficiencia ven-
tricular izquierda (con una fracción eyectora
≤
40 %)
y signos clínicos de insuficiencia cardiaca después
de un infarto de miocardio reciente.
Los
antagonistas de la aldosterona
(AA; es-
pironolactona, eplerenona) se emplean en hipe-
raldosteronismo primario (enfermedad de Conn)
o en edemas asociados con nivel alto de aldos-
terona: cirrosis hipática, síndrome nefrótico, cier-
tos casos refractarios de insuficiencia cardíaca, tal
como se ha indicado.
