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Panorama Actual del Medicamento
REVISIÓN
Por su parte, los
betabloqueantes
enmascaran
los signos de hipoglucemia (taquicardia, temblor),
aumentan la resistencia a la insulina y la incidencia
de nuevos casos de diabetes y empeoran el perfil
lipídico (disminuyen los niveles de lipoproteinas de
alta densidad – HDL– y aumentan los de triglicéri-
dos y lipoproteinas de muy baja densidad –VLDL–).
Además, reducen la tolerancia al ejercicio, lo que
limita su utilidad en deportistas de competición y
son los antihipertensivos que más pueden agravar
la disfunción sexual. Por ello, los betabloqueantes
y las tiazidas no deben utilizarse en pacientes con
síndrome metabólico, alto riesgo de diabetes de
nueva aparición o múltiples factores de riesgo me-
tabólico, aunque muchos de estos inconvenientes
no los presentan los nuevos betabloqueantes con
propiedades vasodilatadoras (carvedilol y nebivolol).
Por el contrario, los IECA, los ARAII y los
blo-
queantes alfa-adrenérgicos
mejoran el perfil lipi-
dico y la sensibilidad a la insulina, mientras que
los
calcioantagonistas
son neutros en este sentido.
Los
betabloqueantes
son de primera elección en
pacientes con angina de esfuerzo, infarto de
miocardio, insuficiencia cardiaca, taquiarritmias
supraventriculares (para controlar la frecuencia
ventricular) y ventriculares o glaucoma. También
son de elección, asociados o no a amiodarona, en
las arritmias ventriculares que aparecen frecuente-
mente asociadas a hipertrofia cardiaca, cardiopa-
tía isquémica o insuficiencia cardiaca.
Los
calcioantagonistas
son ideales en hipertensos
ancianos con hipertensión sistólica aislada, angina
de pecho, hipertrofia cardiaca, aterosclerosis caro-
tidea o coronaria, embarazo o enfermedad arterial
periferica. Ademas, el verapamilo y el diltiazem,
pero no las
dihidropiridinas
, deprimen la conduc-
ción a través del nodulo AV, siendo de elección
para controlar la frecuencia ventricular en pacientes
hipertensos con fibrilación auricular. Los
calcioanta-
gonistas
también reducen la incidencia de ictus en
ancianos con hipertensión sistólica aislada.
Los IECA y ARAII son los fármacos antihiper-
tensivos que mejor previenen o revierten la pro-
gresión de la hipertrofia cardiaca y son de elec-
ción (al igual que diuréticos, antagonistas de la
aldosterona y betabloqueantes) en pacientes con
insuficiencia cardiaca. En pacientes con nefropatía
diabética y proteinuria, los IECA y ARAII dilatan las
arteriolas glomerulares eferentes y disminuyen la
presión intraglomerular, previenen la progresión
de la nefropatía diabética, evitan la aparición de
microalbuminuria o impiden su progresión hasta
proteinuria franca, reducen la proteinuria y retra-
san la progresión del deterioro renal en pacientes
con nefropatía establecida. El efecto de los IECA
ha sido estudiado en pacientes con diabetes de
tipo 1 y el de los ARAII en pacientes con diabetes
de tipo 2. El estudio ONTARGET (
Mann, 2008)
analizó si el bloqueo simultáneo del SRAA con
IECA y ARAII podría reducir la morbimortalidad
cardiovascular en pacientes con alto riesgo car-
diovascular (enfermedad coronaria, cerebrovascu-
lar o periférica o diabetes con lesión orgánica). La
combinación no producía un efecto superior al de
cada fármaco por separado, pero ocasionaba una
mayor incidencia de hipotensión, sincope, dete-
rioro de la función renal (como consecuencia de
una reducción excesiva de la PA), diarrea e hiper-
potasemia. En pacientes con fibrilación auricular,
los IECA y ARAII pueden reducir la recurrencia de
la arritmia (
Tamargo, 2012)
.
Los
bloqueantes alfa-adrenérgicos
, como la
doxazosina, tienen la ventaja de que son los que
menor disfunción sexual producen, siendo fárma-
cos de elección en varones con disfunción sexual
o hipertrofia benigna de próstata y en pacientes
con dislipemias o feocromocitoma. Sin embargo,
producen hipotensión postural y retención hidro-
cálida, y están contraindicados en pacientes con
insuficiencia cardiaca.
En mujeres embarazadas, si la hipertensión
no es muy grave, se pueden utilizar metildopa,
labetalol, nifedipino o betabloqueantes, pero
están contraindicados los inhibidores del sistema
renina-angiotensina (ISRAA) y no deben utilizarse
las tiazidas. En la preeclampsia con edema pulmo-
nar se recomienda la nitroglicerina intravenosa. En
situaciones de urgencia se administra labetalol iv o
metildopa o nifedipino por vía oral; la hidralazina
no se recomienda por el riesgo de reacciones ad-
versas perinatales.
Criterios de eficiencia
Ya se ha comentado que el
coste
es uno de
los factores a considerar en la selección del trata-
miento farmacológico. Existe una cierta controver-
sia en este sentido, debida en parte al precio de
los diferentes fármacos y en parte a las evidencias
disponibles sobre la efectividad de éstos. Por todo
ello, se ha estudiado (
Wisloff, 2012
) el ratio coste
efectividad incremental, a lo largo de toda la vida,
de diversas opciones terapéuticas de la hiperten-
sión arterial con el fin de proponer cuál es la pri-
mera elección y cuáles son las adiciones que se
instaurarían, en caso de necesidad de más de un
