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Panorama Actual del Medicamento
REVISIÓN
cológico más benigno,
en el contexto específico
del paciente.
Para ello, se deben considerar los los
siguientes factores:
1)
Edad
. En hipertensos ancianos, incluyendo
aquellos que presentan hipertensión sistólica
aislada, todos los antihipertensivos son efec-
tivos, en particular las
tiazidas
y
dihidropiri-
dinas
de larga duración. En hipertensos de
entre 70 y 84 años, el tratamiento durante
25 meses con un CA, un IECA, un diurético o
un betabloqueante (BBA) reduce la incidencia
de ictus, fatal o no, de infarto de miocardio y
la mortalidad más que en pacientes jóvenes.
En hipertensos ancianos las
tiazidas
son de
elección, ya que ayudan a prevenir la osteo-
porosis y la demencia, y los
calcioantagonis-
tas
(particularmente, las
dihidropiridinas
de
larga duración) reducen el deterioro cogni-
tivo y la morbimortalidad. Sin embargo, los
betabloqueasntes
producen una mayor inci-
dencia de bradicardia y bloqueo auriculoven-
tricular en la población anciana. Asimismo,
los ancianos tienen menores niveles de re-
nina circulante y pueden responder peor a
un IECA o un ARAII. En cualquier caso, en
ancianos se recomienda iniciar el tratamiento
a dosis bajas para evitar problemas derivados
del ortostatismo (mareos, debilidad, caídas,
sincope, etc.).
2)
Sexo
. Los
betabloqueantes
y los
IECA
son
menos efectivos y peor tolerados en muje-
res, que responden bien a
diureticos
y
cal-
cioantagonistas
. Los IECA y ARAII pueden
producir malformaciones fetales, por lo que
están contraindicados durante el embarazo,
debiendo las mujeres en edad fértil utilizar
métodos anticonceptivos eficaces si reciben
estos fármacos.
3)
Raza
. Los varones blancos jóvenes responden
mejor a fármacos que inhiben el sistema re-
nina-angiotensina-aldosterona (SRAA) –
IECA
y ARAII
– y a los betabloqueantes, mientras
que los hipertensos afroamericanos respon-
den mal a estos fármacos y bien a
diureti-
cos
(tiazidas), bloqueantes alda-adrenergicos
(BAA) y
calcicoantagonistas
. Además, la inci-
dencia de angioedema inducida por los IECA
es 2-4 veces más frecuente en hipertensos
afroamericanos que en otros grupos raciales.
4)
Características del fármaco
. Los diversos
grupos de fármacos antihipertensivos, e in-
cluso los fármacos de una misma familia, di-
fieren en sus propiedades farmacodinámicas
y farmacocinéticas.
5)
Experiencia previa del paciente con un
grupo de fármacos
. No debe administrarse
un
IECA
en un paciente en el que otro IECA
haya producido tos ni un IECA o un ARAII en
pacientes con historia de angioedema.
6)
Coste de los fármacos
. No obstante, el
coste no debe predominar nunca sobre la
eficacia, la tolerancia y la protección del pa-
ciente.
7)
Características del paciente
. Embarazo,
deportistas y la presencia de otros factores
de riesgo cardiovascular (hiperlipidemia,
diabetes, microalbuminuria, obesidad) y de
otras patologías (ictus, nefropatias, hipertro-
fia e insuficiencia cardiaca, fibrilación auricu-
lar) determinan la elección del fármaco a uti-
lizar. No todos los fármacos antihipertensivos
producen un grado similar de protección de
los órganos diana.
Criterios farmacológicos
Hasta no hace muchos años, los diuréticos y los
betabloqueantes eran considerados como los fár-
macos de elección en el paciente hipertenso, pero
presentan varias limitaciones. Los diuréticos tiazí-
dicos son los fármacos antihipertensivos más uti-
lizados, generalmente en combinación con otros
antihipertensivos, pero en monoterapia presentan
una limitada eficacia debido a que:
a) presentan una curva dosis-respuesta plana,
por lo que a partir de una determinada dosis
su eficacia antihipertensiva no aumenta, pero
si la incidencia de reacciones adversas (hiper-
glucemia, intolerancia a la glucosa, resisten-
cia a la insulina y aumento en la incidencia de
diabetes de reciente comienzo, hipopotase-
mia, hiperuricemia);
b) reducen la volemia y el VM cardiaco, lo que
activa el tono simpatico y el SRAA, que au-
mentan las RVP y producen retencion hi-
drosalina, contrarrestándose así su acción
antihipertensiva. La hipopotasemia puede
controlarse administrando suplementos de
potasio o administrando un diurético ahorra-
dor de potasio. Sin embargo, a dosis bajas,
los diuréticos tiazidicos siguen siendo fárma-
cos idóneos para combinar con otros antihi-
pertensivos, en especial en ancianos, obesos
y pacientes de raza negra.
