Página 14 - Panorama Actual del Medicamento (PAM) - Nº 362 - Abril 2013

240 Panorama Actual del Medicamento
REVISIÓN
de concentrado administrado, y si se observa in-
eficacia del tratamiento en el control de un epi-
sodio hemorrágico.
La elección del tratamiento hemostático está
condicionada por el nivel o título del inhibidor
(alto o bajo), y la respuesta después de una
nueva estimulación. Se considera como inhibidor
de título bajo aquél por debajo de 5 unidades
Bethesda UB/ml, que se mantiene a pesar de la
estimulación con sucesivas administraciones de
Factor VIII. Se considera además como de bajo tí-
tulo y alta respuesta cuando se observa una res-
puesta rápida (alrededor de siete días) después
de la administración de una dosis. Los pacientes
con inhibidor de bajo título y poco responde-
dores son tratados con dosis más elevadas de
Factor VIII, y un control estrecho de sus niveles.
Para el cálculo de las dosis necesarias se debe
tener en cuenta que se precisa una cantidad para
neutralizar el efecto del inhibidor, más la canti-
dad de factor necesario para alcanzar los niveles
terapéuticos deseados, de ahí la necesidad de
un control estricto. En pacientes con título alto
puede disminuir el título en ausencia de adminis-
tración de Factor VIII durante periodos prolonga-
dos de tiempo. En caso de pacientes con título
alto de inhibidor deben ser tratados con agentes
capaces de inducir la hemostasia en ausencia de
Factor VIII o Factor IX.
Los factores de coagulación activados como
el Factor Xa o el VIIa pueden poner en marcha el
proceso de la coagulación en ausencia de Factor
VIII o Factor IX o en presencia de un inhibidor
contra éstos. A dichos agentes, capaces de ge-
nerar trombina en ausencia de estos factores se
les ha denominado agentes baipás (bypass). Se
dispone de dos fármacos para el tratamiento o
prevención de las hemorragias en tales casos;
el primero de los cuales es el concentrado de
complejo protrombínico activado (CCPa), un
derivado plasmático que contiene múltiples zi-
mógenos del complejo protrombínico junto con
sus productos de activación; por lo tanto, su me-
canismo de acción es multifactorial. La concen-
tración de protrombina junto con la presencia de
factores activados VII y X contribuye a potenciar
la generación de trombina en la superficie de las
plaquetas. Su eficacia clínica se sitúa entre un
64% y un 93%; sin embargo, alrededor del 30%
de los pacientes con hemofilia A e inhibidor pre-
sentan un aumento del título de inhibidor tras la
administración del CCPa, aunque sin repercusión
sobre la eficacia clínica. Los pacientes con hemo-
filia B e inhibidor pueden presentar reacciones
anafilácticas graves por lo que, en estos casos, se
recomienda utilizar el Factor VIIa recombinante.
La incidencia de aparición de inhibidores en
pacientes con hemofilia A grave se encuentra
entre un 25% y un 30%, si bien la prevalen-
cia es del 12% dado el carácter transitorio de
los anticuerpos en algunos casos. En cuanto a
la hemofilia B grave la incidencia es menor, en
torno a un 3%. Se considera por ello necesario
que a todo paciente diagnosticado de hemofilia,
se le realice un estudio genético con el fin de
identificar la alteración genética responsable de
la enfermedad, y poder así determinar el riesgo
de desarrollar inhibidor (Arrieta, 2012 ).
La concordancia global sobre la existencia o
no de inhibidor en hermanos con hemofilia es
del 70%, y hasta de un 90% si son monocigo-
tos. La tasa de inhibidor es de un 50% en los
pacientes con historia previa de inhibidor frente
a un 15% en los que no la referían. El riesgo de
desarrollo de inhibidor es tres veces mayor en
pacientes con historia familiar (54% vs. 23%).
Sin embargo, la concordancia en familiares ya de
2º y 3º grado es mucho más baja. Los pacientes
tratados durante al menos cinco días consecu-
tivos en el primer episodio de sangrado o por
cirugía, presentan un riesgo de aparición de in-
hibidor 3,3 veces más alto que los que reciben
tratamiento sólo uno o dos días consecutivos.
En la estratificación del riesgo de desarrollo de
inhibidor, el tratamiento intensivo en la primera
exposición resulta el factor de riesgo más impor-
tante. En pacientes con hemofilia A en los que
la dosificación de Factor VIII es <2 UI/dl, existe
correlación entre la edad de la primera exposi-
ción al factor y el desarrollo de inhibidor (41%
cuando el tratamiento se inició antes de los 6
meses, 29% entre los 6-12 meses y un 12% si
se trataron después del año).
El papel del farmacéutico
En España hay diagnosticados aproximada-
mente unos 2.000 casos de coagulopatías he-
reditarias, lo que supone apenas un 0,044 por
mil, muy lejos de los teóricos 45.000 casos que
se corresponderían al 1 por mil de la incidencia
mundial estimada por la Federación Mundial de
Hemofilia. Aunque esta extrapolación pudiera