Página 13 - Panorama Actual del Medicamento (PAM) - Nº 362 - Abril 2013

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Panorama Actual del Medicamento
REVISIÓN
problemático y los opioides no se han evaluado
sistemáticamente por hemartrosis, por lo que se
utilizan poco en la población con hemofilia. Por
otro lado, hay pocos datos disponibles sobre la
eficacia de las inyecciones intraarticulares de
corticosteroides para controlar el dolor hemofí-
lico. El descanso, con o sin colocación de una fé-
rula, limita el riesgo de una lesión mayor y reduce
el dolor, pero el descanso prolongado representa
un riesgo para la atrofia muscular y la formación
de contracturas.
Mientras que la aplicación local de hielo dismi-
nuye el dolor, la inflamación y el daño a los tejidos,
también reduce el flujo de sangre, la función de las
plaquetas y las reacciones enzimáticas, incluyendo
la conversión de protrombina a trombina; en con-
secuencia, el hielo se debe aplicar sólo después de
administrar el correspondiente factor de coagula-
ción implicado. Un vendaje de compresión puede
ayudar a reducir la hinchazón de los tejidos blan-
dos, pero tiene poco impacto sobre la hemorragia.
Por último, la elevación de la extremidad afec-
tada para limitar la inflamación es teóricamente
aceptable, pero prácticamente inviable en el caso
de niños y jóvenes. Por su parte, la hidroterapia
reduce el dolor, el sangrado y la inestabilidad de las
articulaciones afectadas y mejora la movilidad y la
recuperación de la masa muscular.
La artrocentesis implica la extracción de la
sangre presente en el interior de la articulación,
con el fin limitar los daños a largo plazo. Sin em-
bargo, para ser eficaz, la aspiración articular se
debe realizar dentro de los 2 días tras el inicio de
la hemorragia, administrando previamente el co-
rrespondiente factor, que debe alcanzar 100% de
corrección. En general, la aplicación de este proce-
dimiento se debe limitar a los episodios extremos
de hemorragia, salvo en hemartrosis de cadera en
niños pequeños, donde existe el riesgo de necro-
sis avascular. Cuando la hemorragia articular y la
sinovitis no llegan a controlarse adecuadamente,
la realización de una escisión de la membrana si-
novial o sinovectomía puede ser eficaz para la
eliminación de inflamación sinovial hipertrófica,
disminuyendo el riesgo de hemorragia recurrente
entre un 70% y un 100%.
Finalmente, se ha sugerido que los agentes anti-
TNF (infliximab, adalimumab, certolizumab, etc.)
utilizados en artritis reumatoide y otras patologías
inflamatorias crónicas podrían ayudar a controlar
la inflamación de los tejidos sinoviales en pacientes
con hemofilia, pero aún no se dispone de estudios
controlados. Asimismo, considerando que la neovas-
cularización de la membrana sinovial es una caracte-
rística prominente de la hemartrosis, se ha especu-
lado sobre el potencial terapéutico de los agentes
antiangiogénicos (bevacizumab, ranibizumab, etc.).
En pacientes con hemofilia no se deben ad-
ministrar vacunas por vía intramuscular, pues el
riesgo de sangrado es mayor (Arrieta, 2012) , su-
giriéndose que se recurre a vía subcutánea; una
vez administrada, se debe comprimir la zona de
punción durante cinco minutos. No obstante,
debe tenerse presente que, aunque en la ma-
yoría de los casos se consigue una respuesta in-
mune adecuada, es posible que no se alcance el
mismo grado de protección cuando una vacuna
intramuscular se administra por vía subcutánea.
Requiere de controles y revacunación en caso
necesario. Asimismo, se debe evitar la adminis-
tración de vacunas junto con concentrados de
factor con el fin de minimizar aquellos elementos
que pudieran estimular el sistema inmune y, por
lo tanto, la posibilidad de que se generen anti-
cuerpos inhibidores.
Como ya se ha indicado, el desarrollo de un
inhibidor es la complicación más importante
del tratamiento de restauración en el paciente
hemofílico (DiMichele, 2013). Se trata de una
inmunoglobulina IgG policlonal - la más común
es la de tipo IgG 4 – que se une a los dominios
funcionales del Factor VIII e impide la interac-
ción con los factores de la coagulación relacio-
nados. Los inhibidores que reconocen epítopos
propios del dominio A2 (aminoácidos 484-508)
o A3 (aminoácidos 1811-1818) suelen bloquear
de forma directa los lugares de unión de alta
afinidad del Factor VIII activado con el Factpr IX
activado y el Factor X, impidiendo la formación
del complejo tenasa. Los inhibidores dirigidos
contra el dominio C2 (aminoácidos 2181 y 2243)
suelen interferir en la unión del Factor VIII a fos-
folípidos y al Factor von Willebrand. En general
aparece tras las primeras exposiciones al factor
– por término medio al cabo de 10-12 días de
exposición – y con una frecuencia del 20-30%
en los pacientes con hemofilia A grave.
Es recomendable realizar una detección pre-
coz mediante la realización de determinaciones
analíticas cada cinco dosis administradas, hasta
la vigésima dosis y, posteriormente, cada 10
dosis hasta los 50 días. Superadas las 150 dosis,
el riesgo de que aparezca baja notablemente,
por lo que es suficiente un control anual. Tam-
bién se realiza una determinación antes de una
intervención quirúrgica cuando se cambie el tipo