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Panorama Actual del Medicamento
REVISIÓN
identificar la mutación responsable, e indirectos,
en casos en los que no se consiga detectar altera-
ción alguna que justifique la enfermedad.
Manifestaciones clínicas
La expresión clínica más característica de todas
las formas de hemofilia es la hemorragia, que se
manifiesta en múltiples niveles y localizaciones or-
gánicas: muscular, sistema nervioso central, partes
blandas y, muy especialmente, en las articulacio-
nes. La gravedad de las manifestaciones clínicas
suele estar en relación con la cantidad de factor
existente:
1.
Forma grave
. Cuando la actividad funcional
del factor de la coagulación es indetectable,
es decir inferior al 1%. Habitualmente se
trata de pacientes con sangrado espontáneo
antes de los 6 meses de edad o hemorragia
intracraneal en el parto.
2.
Forma moderada
. Los niveles de factor se en-
cuentran entre el 1 y el 5% de lo normal. El
sangrado aparece generalmente antes de los
dos años de edad, tras producirse traumas
mínimos o pequeñas maniobras exploratorias
invasivas.
3.
Forma leve
. Los niveles de factor VIII o IX son
superiores al 5% e inferiores al 40%. El san-
grado es raro y puede aparecer ante trau-
matismos importantes o tras intervenciones
quirúrgicas.
La
hemartrosis
o
hemorragia articular
es
la forma de sangrado más frecuente (65-90%),
hasta el punto de que constituye el sello distintivo
de las hemofilias. En pacientes con hemofilia A o B
grave, más del 90% de todos los episodios hemo-
rrágicos se producen en las articulaciones, y 80%
de estos representan hemartrosis de los tobillos,
rodillas y codos; es menos habitual en la articula-
ción del hombro. En cualquier caso, la hemartrosis
produce dolor, tumefacción e impotencia funcio-
nal (
Simpson, 2012)
.
Por detrás de la hemartrosis, en orden de fre-
cuencia, los
hematomas musculares
suponen el
30% de las complicaciones hemorrágicas. Pueden
complicarse con síndromes compartimentales e
incluso shock hemorrágico; a la larga producen
atrofia muscular. Finalmente, la
hemorragia in-
tracraneal
es la complicación más grave, pero
apenas constituye entre el 2 y 13% de las compli-
caciones hemorrágicas. Si no hay un tratamiento
rápido puede causar la muerte. Los hemofílicos
también pueden presentar complicaciones he-
morrágicas en otras localizaciones, destacando la
hematuria
y la
hemorragia gastrointestinal
y
orofaríngea
.
La incidencia de sangrado en los pacientes con
hemofilia durante el período neonatal oscila entre
un 20% y un 44%, mientras que la hemorragia
intracraneal (HIC) aparece en un 3,5-4% de los
neonatos con hemofilia, aunque la cifra podría
ser mayor si se incluyen las asintomáticas (
Arrieta,
2012).
Habitualmente, se habla de sangrado o hemo-
rragia
recurrente
dentro de la misma articulación
cuando se produce cuatro o más veces en un pe-
ríodo de 6 meses de tiempo en la misma articu-
lación, lo que conduce a un daño progresivo y al
desarrollo de lo que se conoce como
artropatía
hemofílica
. Ésta se caracteriza por hipertrofia si-
novial, daño en el cartílago, pérdida de espacio
articular y modificaciones óseas relevantes. Asi-
mismo, conduce a la atrofia muscular, anquilosis,
osteoporosis, quistes óseos y, finalmente, la
ar-
tritis paralizante
. Todo ello provoca un notable
deterioro de la salud y de la calidad de vida, así
como altos costes derivados de la hospitalización
y de las intervenciones ortopédicas para aliviar el
dolor y mejorar la función articular.
Tras un episodio aislado de hemorragia articular
la sangre en la cavidad de la articulación es reab-
sorbida gradualmente por tejido sinovial durante
un período de 3-4 semanas, sin que ello deje se-
cuelas. Sin embargo, cuando el sangrado articular
es recurrente se produce un deterioro de la mem-
brana sinovial debido a la acumulación de hierro
ligado a la degradación de los glóbulos rojos. Este
deterioro se manifiesta como hipertrofia e hiper-
plasia sinovial, así como por la proliferación y per-
sistencia de células inflamatorias; en definitiva, la
inflamación crónica provoca la liberación de enzi-
mas líticas destructoras de tejidos y citocinas que
contribuyen al daño progresivo de la articulación.
Por otro lado, la angiogénesis y el desarrollo
neovascular son un componente esencial de la
hemartrosis recurrente. Tal como ocurre con el
desarrollo tumoral, la angiogénesis también pa-
rece ser necesaria para la expansión sinovial en
la hemartrosis y la neovascularización hace que la
membrana sinovial gane espesor y desarrolle pro-
yecciones vellosas. En respuesta a la irritación de
1,2,3,4,5,6,7,8 10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,...116