Panorama Actual del Medicamento (PAM) - Nº 366 - Septiembre 2013 - page 13

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Panorama Actual del Medicamento
REVISIÓN
La administración previa de metoclopramida pue­
de mejorar la absorción oral y contribuye al alivio de
los vómitos que se presentan a veces como efecto
se­cundario. Éstos se deben al estímulo del centro
qui­miorreceptor y, por tanto, se producen también
con los preparados de ergotamina por vía rectal.
La dihidroergotamina es menos potente que la
er­gotamina, lo que significa que es menos eficaz,
pero también que tiene menos efectos adversos. En
otros países tiene bastante aceptación por vía paren­
teral o intranasal, pero en España sólo está disponi­
ble por vía oral en Tonopan® (0,5 mg, asociada a 40
mg de cafeína y 175 mg de propifenazona).
Los derivados ergóticos, por su efecto vasocons­
trictor, no deben usarse en personas con anteceden­
tes de enfermedad vascular y nunca deben combi­
narse con los triptanes. Entre sus efectos secundarios
destaca que pueden inducir náuseas y vómitos. En
los últimos años y con la introducción de los tripta­
nes, se ha redu­cido su uso por los efectos secunda­
rios y su tendencia a favorecer la aparición de cefalea
por abuso de me­dicación.
Triptanes: agonistas de los receptores 5-HT1B/1D
Los triptanes resultan más eficaces que los er­
góticos y presentan menos efectos adversos. Son
agonistas selectivos de los re­ceptores serotonérgi­
cos 5-HT1B/1D de los vasos sanguí­neos cerebrales, y
provocan una vasoconstricción que revierte la va­
sodilatación responsable del dolor indu­cido por la
migraña. Constituyen un grupo químicamente muy
homogéneo, con una mani­fiesta relación estruc­
tural con la serotonina, cuyo primer representante
fue el sumatriptán. Todos los triptanes, excepto
este último (menos lipófilo y, por tanto, con menos
penetra­ción a nivel central), actúan, además del nivel
de los terminales perivasculares trigéminos, sobre el
propio núcleo caudal del trigémino, disminuyendo
la excita­bilidad de las células que lo integran, lo que
contribu­ye a controlar las náuseas y vómitos que
acompañan a la cefalea.
Se les considera como tratamiento de primera
elección en las crisis de migraña de intensidad
moderada a intensa, dependiendo su grado de efi­
cacia del momento en que se admistren (cuanto más
precozmente, mejor). La vía oral no se considera ade­
cuada en los pacientes que ya estén experimentando
vómitos y en los pacientes con aura no es aconse­
jable administrarlos hasta que aparezca la cefalea.
Sin embargo, debe evitarse su uso por pacientes con
problemas vasculares (cardiopatía isquémica, ictus
y enfermedad arterial pe­riférica); tampoco se reco­
miendan en algunos subti­pos de migraña como la
migraña basilar y con aura prolongada.
El suma­triptán es el único que se puede admi­
nistrar en inyección por vía subcutánea (Imigran®,
EFG). La combinación de una eficacia relativamente
alta, un bajo índice de efectos adversos y la rapi­
dez con que se consigue el alivio del ata­que, con
independencia de la fase en que se encuentre, han
convertido a la inyección SC de suma­triptán en el
tratamiento favorito en urgencias. Sin em­bargo,
no debe administrarse a pacientes tratados con er­
gotamina o dihidroergotamina, por los efectos tóxi­
cos aditivos. Por vía oral (Imigran®, EFG), la acción es
algo más lenta y el índice de respuesta es inferior.
Su principal inconveniente es que en un 40% de los
casos el ataque se reproduce a las 24- 48 horas (aun­
que responde a una segunda dosis). Por su parte,
las soluciones para pulverización nasal (Imigran®) se
presentan como un líquido acondicionado en viales
de vidrio, con un pulverizador nasal mo­nodosis que
libera 10 mg de sumatriptán en 0,1 ml de una so­
lución tamponada acuosa. Una vez administrado en
su forma nasal, se absorbe rápidamente, alcanzando
la concentración plasmática máxima a las 1,5 horas
en adultos. La biodisponibilidad media por vía nasal,
respecto a la administración por vía subcutánea, es
del 16% aproximadamente, debido en parte a un
metabolismo presistémico y hepático 24.
Los llamados “triptanes de segunda generación”,
que siguieron al sumatriptán, presentan mejores
condi­ciones farmacocinéticas por vía oral que éste.
Su biodisponibilidad es mayor (45-75%), los niveles
plas­máticos terapéuticos son alcanzados más rápida­
mente (30-60 min) y las semividas de eliminación son
también mayores. Los perfiles farmacológicos básicos
son simila­res a los del sumatriptán, excepto en que
presentan una mayor actividad sobre los receptores
5-HT1B/1D, así como una más elevada lipofilia y pene­
tración cerebral. De esta manera, adicionalmente a
la vasoconstricción y a la inhibi­ción periférica de las
terminales perivasculares trigéminas, estos nuevos
“triptanes” actúan directamente atenuando la exci­
tabilidad de las células dentro del núcleo trigémi­no.
Por lo que se refiere a su potencia para contraer las
arterias coronarias, es similar a la del sumatriptán.
El zolmitriptán se presenta en comprimidos
bucodis­persables, comprimidos recubiertos con pe­
lícula y es­pray nasal. Los comprimidos bucodisper­
sables (Zomig Flas®, EFG) están formulados a base
de excipientes de rá­pida disgregación y disolución
(crospovidona, celu­losa microcristalina, manitol), con
el fin de que no se requiera la ingestión de líquido,
ya que se disuelven en la lengua y se tragan con la