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Panorama Actual del Medicamento
REVISIÓN
partes de la corteza cerebral (especialmente, a nivel
occipital), un complejo fenómeno conocido como
de-
presión cortical propagada
(se define como una onda
de despolarización neuronal y glial que se propaga a
una velocidad de 3,5 mm/minuto y que disminuye
la actividad eléctrica neuronal). La depresión cortical
propagada provoca cambios a nivel vascular con un
aumento del flujo sanguíneo inicial seguido de una
hipoperfusión mantenida que acompaña a la reduc
ción de la actividad eléctrica neuronal y que da lugar a
los síntomas característicos del aura. Por otro lado, se
han detectado alteraciones estructurales en la región
de la corteza visual (donde se inicia la sintomatología
del aura) y el tronco encefálico (que corresponde con
el generador de la migraña) que explicarían por qué
esas regiones no funcionan correctamente
18
.
El núcleo caudal del trigémino gestiona las señales
dolorosas hacia centros superiores del tálamo y de
la corteza (responsables de la experiencia de dolor,
fotofobia, fonofobia, etc.) y hacia los núcleos adya
centes del tronco encefálico, como del tracto solita
rio que inicia las náuseas, vómitos y los trastornos
del sistema nervioso autónomo. Una parte de estas
actividades está mediada por la
serotonina
(5-HT)
al actuar sobre receptores de tipo 5-HT
1B
y 5-HT
7
:
•
Efectos vasoconstrictores
por activación de
receptores 5-HT
1B
situados en el músculo liso
de los vasos meníngeos y, en menor medida,
en los vasos coronarios.
•
Efectos vasodilatadores
por activación de
receptores 5-HT
1B
y 5-HT
7
localizados en el en
dotelio de los vasos meníngeos y coronarios.
La presencia de receptores vasodilatadores 5-HT
1B
sugiere que la iniciación del dolor podría deberse a
su activación, lo que explicaría algunas respuestas
paradójicas observadas al usar algunos fármacos
(triptanes o derivados ergotamínicos) que, a veces,
empeoran la cefalea. La activación preferencial de
los receptores endoteliales 5-HT
1B
y 5-HT
7
podría ser
la causa de la recurrencia de la migraña, ya que al
disminuir las concentraciones plasmáticas de agonis
tas 5-HT
1B/1D
, se reduce la vasoconstricción ligada al
efecto sobre el músculo liso y predominaría el efecto
vasodilatador mantenido de los receptores endote
liales, facilitando el retorno de la migraña. Se han
localizado también receptores 5-HT
1B
en el ganglio
del trigémino.
Por su parte, los receptores inhibidores 5-HT
1D
del
núcleo caudal del trigémino se proyectan periférica
mente a los vasos durales, modulando la liberación
de neurotransmisores, inhibiendo la actividad de los
nervios trigeminales y normalizando el calibre de los
vasos. También interrumpen las señales nociceptivas
que desde el ganglio del trigémino se transmiten a
las neuronas de segundo orden del tronco encefá
lico, que inician la dilatación de los vasos periféricos
y posiblemente la inflamación neurogénica y la sen
sibilización de las terminales nerviosas sensoriales.
Los receptores 5-HT
1D
están también localizados en
el núcleo del tracto solitario y pueden inhibir las náu
seas y vómitos centrales.
Finalmente, los receptores inhibitorios trigemina
les 5-HT
1F
tienen localizaciones y funciones semejan
tes a los 5-HT
1D
; sin embargo, tienen además una
mayor distribución por el resto del cerebro, aunque
su significado no está suficientemente elucidado.
En definitiva, la migraña se asocia con hiperactivi
dad cerebral, siendo la depresión cortical propa
gada muy probablemente la causa del aura. El dolor
migrañoso parece estar relacionado específicamente
con la activación del tronco encefálico, complejo tri
geminal, vasodilatación meníngea y sensibilización
y posterior activación del tronco encefálico. En este
sentido, la distribución anatómica, las implicaciones
fisiológicas y la experiencia farmacológica en relación
con diversos subtipos de receptores serotonérgicos
(5-HT) apoyan firmemente la hipótesis de un origen
trigeminovascular de la migraña.
Terapéutica
El objetivo del tratamiento de la cefalea es conse
guir que el paciente pueda continuar sus actividades
con normalidad y mejorar así su calidad de vida. Se
basa en tres pilares fundamentales
19
:
–– Identificación y, si es posible, supresión o modi
ficación de los factores desencadenantes.
–– Control de los síntomas y de la discapacidad,
reduciendo la intensidad y acortando la dura
ción de las crisis.
–– Prevención de la recurrencia de las crisis
Control de los factores desencadenantes
Se trata de influir sobre todos aquellos factores
desencadenantes que son susceptibles de modifica
ción o supresión. Ello pasa por limitar la
influencia
hormonal
en los cuadros de migraña específica
mente relacionados con el ciclo menstrual. Esto no
es nada fácil, ya que la evidencia clínica sugiere que
el uso de anticonceptivos orales en mujeres jóvenes
con migraña episódica puede transformar su patrón
en la migraña crónica. Las terapias hormonales no
