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Panorama Actual del Medicamento
REVISIÓN
igual que la cirugía. La hormonoterapia fue, en
todos los casos, la alternativa más utilizada en
los pacientes avanzados.
En la fase de tratamiento inicial, el coste medio
por paciente osciló entre algo más de 3.000
€
(Gran Bretaña y España) hasta más de 5.000
€
(Italia y Francia). En estos últimos casos, la ciru-
gía fue el determinante del coste. Asimismo, el
tratamiento inicial del estadio IV fue menor que
en otros estadios en todos los países, excepto
Alemania (debido al alto uso de quimioterapia
y hormonoterapia). El coste total nacional a un
año fue menor en Gran Bretaña y España (100-
150.000
€
), seguido de Italia (200.000
€
), Ale-
mania (250.000
€
) y Francia (300.000
€
). Este
estudio muestra diferencias considerables entre
los diferentes países analizados, a pesar de la
existencia de unas recomendaciones comunes,
publicadas en las Guías Europeas. En definitiva,
el coste del tratamiento inicial del cáncer de
próstata es considerable, particularmente en el
cáncer localizado.
Complicaciones de la supresión androgénica:
osteoporosis
El hipogonadismo inducido por la supresión an-
drogénica prolongada es una de las causas princi-
pales de osteoporosis secundaria en el varón, por
lo que la pérdida de masa ósea es un efecto secun-
dario habitual en pacientes con cáncer avanzado
de próstata, con el correspondiente incremento
del riesgo de fracturas óseas, lo que afecta ne-
gativamente en la supervivencia global de estos
pacientes. En particular, en España la tasa de os-
teoporosis en los pacientes con cáncer avanzado
de próstata llega alcanzar el 80% a los 10 años de
seguimiento con tratamiento hormonal, siendo el
triángulo de Ward (en la cabeza del fémur) la zona
que se suele detectar un mayor porcentaje de pa-
cientes con osteoporosis, seguido del cuello femo-
ral y de la columna lumbar
16
. Se ha comprobado
que el riesgo de fractura de cadera se duplica en
los pacientes tras 5 años de tratamiento hormo-
nal, sin que se aprecien diferencias significativas
entre las distintas modalidades de tratamiento
hormonal, siendo la pérdida ósea especialmente
acentuada durante el primer año de tratamiento.
El
denosumab
(
Prolia
®
)
es un anticuerpo mo-
noclonal que se une selectivamente al RANKL (
Li-
gando del Receptor del Activador del Factor Nu-
clear Kappa-B
), impidiendo la unión al receptor
(RANK) y, con ello, la diferenciación, supervivencia
y fusión de las células precursoras de osteoclastos,
así como la activación de los osteoclastos madu-
ros, acortando su vida útil; en definitiva, actúa re-
duciendo la resorción ósea en el hueso trabecular
y cortical
17
. Ha sido autorizado para el tratamiento
de la pérdida ósea asociada con la supresión hor-
monal en hombres con cáncer de próstata con
riesgo elevado de fracturas vertebrales.
La eficacia del denosumab en esta indicación
fue contrastada en un ensayo clínico controlado
con placebo, llevado a cabo a lo largo de cinco
años, tres de ellos con tratamiento, incluyendo pa-
cientes cn historial de fracturas vertebrales
18
. Los
resultados mostraron diferencias en la densidad
mineral ósea de 5-7% vs. placebo en diversas loca-
lizaciones al segundo año de tratamiento, diferen-
cias que aumentaron al 6-8% el tercero, mientras
que la incidencia de nuevas fracturas vertebrales
fue del 1,5% vs. 3,5%. Los efectos diferenciales
del denosumab se mantuvieron al considerar aisla-
damente diferentes subgrupos: ancianos, historial
de fracturas previas, muy baja densidad mineral
ósea o niveles elevados de C-telopéptido y de fos-
fatasa alcalina.
También el
zoledronato
(
EFG, Steozol
®
, Zo-
meta
®
) está autorizado para la prevención de
eventos relacionados con el esqueleto (fracturas
patológicas, compresión medular, radiación o ciru-
gía ósea, o hipercalcemia inducida por tumor) en
pacientes adultos con neoplasias avanzadas con
afectación ósea.
Tratamiento del cáncer de próstata
hormonorresistente: Quimioterapia
La mayoría de los pacientes con cáncer de prós-
tata metastático tratados con hormonoterapia ex-
perimentan, al cabo de una media de dos años,
una progresión tumoral con elevación de las cifras
de PSA plasmático, alcanzando un estado que se
denomina de hormonorresistencia cuya mediana
de sobrevida es de 12 a 18 meses. Uno de los
elementos destacados para explicar la aparición de
resistencia al tratamiento hormonal es la mutación
que se produce en el receptor de andrógenos.
Debido a estas mutaciones, los antiandróge-
nos dejan de ser antagonistas del receptor para
convertirse en agonistas. Por ello, en los pacien-
tes sometidos a bloqueo androgénico completo,
la primera maniobra que se debe realizar al diag-
nosticarse la hormonorresistencia del tumor es
la suspensión del antiandrógeno. Con esta ma-
niobra los niveles de PSA descienden al menos
