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Panorama Actual del Medicamento
REVISIÓN
gresión de los niveles de PSA y la disminución del
estatus funcional.
Cada vez hay más datos que confirman que
muchas células tumorales prostáticas, en cuadros
avanzados de adenocarcinoma, siguen siendo
sensibles a la señalización androgénica. Por este
motivo, la supresión androgénica completa, inclu-
yendo las vías marginales minoritarias, tiene un
papel significativo en el tratamiento de los cuadros
metastáticos de cáncer de próstata
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.
Aunque no está directamente relacionado con la
abiraterona u otros inhibidores del CYP17, puede
citarse como referencia histórica en este apartado
a la
aminoglutetimida,
por actuar sobre la
sínte-
sis periférica
de testosterona; en concreto, es un
inhibidor de la conversión enzimática de colesterol
a pregnenolona, reduciendo por tanto la síntesis
adrenal de glucocorticoides, mineralcorticoides,
estrógenos y andrógenos. Estuvo comercializado
en España (
Orimeten
®
) con la indicación de cáncer
de próstata, cáncer de mama y síndrome de Cus-
hing, pero fue dada de baja en 2010.
Estrategias terapéuticas hormonales
en cáncer de próstata metastático
En los pacientes con enfermedad metastásica,
tres de cada cuatro casos tratados con hormono-
terapia experimentan un descenso rápido de PSA
hasta valores inferiores a 4 ng/mL. El valor más
bajo (
nadir
) de PSA se suele alcanzar entre los 2,5
y los 4 meses, siendo los pacientes con enferme-
dad metastásica mínima los que experimentan un
mayor porcentaje de respuesta en comparación
con los que presenten un mayor número de me-
tástasis (92% vs. 70%).
No se han observado hasta el momento di-
ferencias sustanciales que favorezcan el uso del
bloqueo androgénico máximo frente a la cas-
tración quirúrgica u hormonal aislada. Tanto
la orquiectomía como los análogos de la GnRH
tienen similares resultados en lo referente a su-
pervivencia de los pacientes y en lo referente al
tiempo de permanencia libre de progresión de la
enfermedad; en este sentido, varios meta-análi-
sis han encontrado beneficios clínicos solo mar-
ginales en términos de supervivencia global para
el bloqueo androgénico completo (2-3% a los
5 años). No parece tampoco haber diferencias
significativas de resultados de distintos análogos
de la LHRH entre sí.
Otra cuestión que está siendo objeto de debate
es si el tratamiento hormonal se puede aplicar
inmediatamente tras el diagnóstico de la enfer-
medad metastásica o diferirlo al momento en que
aparezcan signos o síntomas de progresión tumo-
ral. No obstante, los datos clínicos parecen apoyar
la opción del tratamiento precoz, con mayores
tasas de supervivencia y menos de probabilidades
de progresar y morir por cáncer.
Finalmente, también se ha planteado la op-
ción de desarrollar la hormonoterapia del cáncer
de próstata de forma intermitente frente al tra-
tamiento continuo. El tratamiento intermitente
consiste en un ciclo de inducción de 3 a 6 meses
de análogos de GnRH y antiandrógenos. Si el
PSA desciende, se suspende el tratamiento y los
pacientes son controlados simplemente determi-
nando los valores del PSA cada 3-6 meses. En el
momento en el que el PSA ascienda por encima
de 10 ng/ml se reinicia el tratamiento hormonal
mediante bloqueo androgénico completo, du-
rante otros 3-6 meses y se suspende nuevamente
si el PSA desciende, y así sucesivamente hasta que
no haya una respuesta satisfactoria. Aunque hay
algunos estudios clínicos que no han encontrado
diferencias en cuanto a la superviencia global, sí
se ha observado una menor incidencia de efectos
secundarios en los tratados de forma intermitente.
Por otro lado, el coste del tratamiento es obvia-
mente menor.
Precisamente, el
coste del tratamiento del
cáncer de próstata en el primer año tras el
diagnóstico
ha sido objeto de un estudio
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que
ha analizado la utilización de recursos sanitarios
en 2006, incluyendo cirugía, radioterapia, hor-
monoterapia y quimioterapia, en el primer año
tras el diagnóstico, para los diferentes estadios
del cáncer y en 5 países europeos, entre ellos Es-
paña. Los costes se expresaron en euros de 2006,
hallando que, en todos los países (Gran Bretaña,
Alemania, Francia, Italia y España), la mayor pro-
porción de pacientes se ubicaba en el estadio
II, seguido habitualmente del estadio III (menos
en nuestro país, que fue seguido del estadio
I). Respecto de los tratamientos observados, el
mayor porcentaje correspondió a la prostatec-
tomía radical en todos los estadios del cáncer.
Por su parte, la orquiectomía (como método de
castración quirúrgica) o la castración mediante
quimioterapia, no fue un tratamiento habitual.
Asimismo, sólo una pequeña proporción no pre-
sentaba tratamiento, clasificándose como vigi-
lancia activa o espera vigilante. La radioterapia
fue más habitual en las primeras fases del cáncer
tras el diagnóstico que en las más avanzadas, al
