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Panorama Actual del Medicamento
REVISIÓN
Según la teoría de la excitotoxicidad, la muerte
selectiva de las neuronas motoras se debería a que
éstas tienen una menor capacidad de contrarrestar
el fuerte incremento de las concentraciones intrace-
lulares de calcio, como consecuencia de su limita-
ción para expresar de proteínas que se unen a éste
y lo contrarresten facilitando su salida celular. Otros
posibles mecanismos – perfectamente compatibles
e incluso complementarios con el de la excitotoxici-
dad – son el estrés oxidativo, el daño mitocondrial,
las alteraciones en el citoesqueleto y en el transporte
axoplásmico y los fenómenos de neuroinflamación
y autoinmunidad. En este sentido, la presencia de
inclusiones intraneurales inmunorreactivas de
ubiqui-
tina
en las motoneuronas superiores de los pacientes
con ELA es coherente con el modelo de la excito-
toxicidad, teniendo en cuenta que esta proteína,
presente en la mayoría de los tejidos tiene, entre
sus múltiples funcionales, la de dirigir el reciclaje de
proteínas uniéndose a ellas y marcándolas para su
destrucción en el
proteasoma
, un gran complejo pre-
sente en las células eucariotas y que degrada y recicla
proteínas innecesarias. La presencia en cantidades
elevadas de ubiquitina sugiere, entre otras muchas
cosas, la existencia de degeneración neuronal, mo-
dificaciones de los receptores de la superficie celular,
canales iónicos y vías de secreción, así como una res-
puesta al estrés y a moduladores extracelulares.
Entre los factores ambientales y de estilo de vida
analizados de forma sistemática, son dos los que
han recibido una especial atención: el tabaquismo
y los pesticidas. En cuanto al
tabaquismo
, se ha
llevado a cabo un análisis combinado de los datos
procedentes de cinco cohortes, incluyendo un total
de 832 pacientes con ELA encontrados entre un
colectivo de 562.804 varones y 556.276 mujeres
(
Wang, 2011
). En este análisis, el tabaquismo fue
asociado con un incremento del riesgo relativo del
44% (RR=1,44; CI
95%
1,23 a 1,68; p<0,001) de pa-
decer ELA entre los exfumadores y del 42% para
los fumadores aún en activo (RR=1,42; CI
95%
1,07
a 1,88; p=0,02). Asimismo, se observó que entre
los fumadores de toda la vida, el riesgo era signifi-
cativamente mayor (p=0,03) cuanto más jóvenes se
iniciaron en el tabaquismo.
En lo referente a la
exposición a pesticidas
como posible factor de riesgo para la ELA, un meta-
análisis de once estudios que incluyeron a más de
2.000 muertes de pacientes con ELA (
Malek, 2012
),
la exposición a los pesticidas incrementaba el riesgo
de ELA en un 88% (RR=1,88; CI
95%
1,36 a 2,61),
aunque no se especificó el tipo de pesticida en la
mayoría de los estudios.
Tratamiento
Objetivos generales
Por el momento, no se dispone de ningún trata-
miento que sea capaz no solo de curar la enferme-
dad, sino tan siquiera de retrasar sustancialmente
la evolución de la enfermedad. El
riluzol
es, hasta
ahora, el único medicamento comercializado que ha
demostrado prolongar – modestamente – la vida de
los pacientes. La falta de un tratamiento farmacoló-
gico auténticamente eficaz, como ocurre con otras
patologías neurodegenerativas, como la enferme-
dad de Alzheimer, queda lamentablemente com-
probado al considerar la gravedad de su pronóstico,
que prevé que el 50% de los pacientes mueran en
el plazo de 18 meses tras el diagnóstico, porcen-
taje que alcanza el 80% a los 5 años; de hecho,
se estima que solo un 10% viven más de 10 años,
aunque los casos diagnosticados en pacientes con
20 a 40 años de edad tienen más probabilidades de
sobrevivir más de 5 años tras el diagnóstico.
Todo lo anterior viene a indicar que el manejo
terapéutico de la ELA está enfocado actualmente a
paliar los síntomas y a preservar durante el mayor
tiempo posible la funcionalidad cotidiana del pa-
ciente; asimismo, se pretende prevenir o paliar los
efectos psicológicos demoledores que la enferme-
dad provoca sobre el estado de ánimo de los pa-
cientes, que tienen que soportar cómo se va anu-
lando progresivamente su autonomía motora, su
capacidad de comunicación oral, la deglución de
alimentos y bebidas, e incluso la respiración, pero
manteniéndose intactos en la gran mayoría de ellos
los sentidos, el intelecto y los músculos de los ojos,
lo que hace plenamente conscientes a los pacientes
de su evolución adversa. Por tanto, el tratamiento
es sintomático, paliativo y multidisciplinar. Además,
en las fases más avanzadas, la ventilación no inva-
siva ayuda a prolongar la supervivencia y mejora la
calidad de vida de los pacientes.
Como se especifica
en la
Guía para el Manejo
Clínico del la Esclerosis Lateral Amiotrófica
de
la
European Federation of Neurological Socie-
ties (EFNS),
la atención debe ser multidisciplinar,
incluyendo, neurólogos, neumólogos, gastroen-
terólogos, especialistas en rehabilitación física,
trabajadores sociales, terapeutas ocupacionales,
logopedas, dietistas, psicólogos, dentistas, etc. La
disponibilidad de clínicas o unidades especializadas
reduce la incidencia de complicaciones y mejoran
la calidad de vida de estos pacientes. Las recomen-
