Panorama Actual del Medicamento (PAM) - Nº 366 - Septiembre 2013 - page 35

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NUEVOS FÁRMACOS
Panorama Actual Med 2013; 37 (366): 737-744
PREVENCIÓN DEL RECHAZO
EN TRASPLANTE RENAL
La insuficiencia renal terminal es un problema
sanitario de primer orden, cuya incidencia está
creciendo de forma notable, en torno al 8%
anual. En esta situación, el trasplante renal es con­
siderado como el tratamiento de elección, ya que
mejora las tasas de supervivencia y la calidad de
vida en mayor medida que la hemodiálisis. España
se encuentra a la cabeza de esta actividad clínica,
con una cifra de donaciones per cápita de las más
altas del mundo (33,8 donantes cadavéricos por
millón de habi­tantes), mientras que en el resto de
Europa, la cifra media ronda los 14 donantes. Con
las actuales técnicas quirúrgicas y tratamientos in­
munosupresores se consiguen altas ta­sas de éxito.
Como ejemplo, cabe destacar la super­vivencia
media del trasplante renal en la Unión Europea,
del 90% al año, siendo a los 5 años del 77% (do­
nantes cadavéricos) y del 86% (donantes vivos).
A los 10 años, la supervivencia manteniendo la
funcionalidad del injerto es del 63% (Barbarroja,
2011).
Sin embargo, quedan por resolver dos im­
portantes problemas. Por un lado, la elevada
morbimor­talidad asociada al tratamiento inmuno­
supresor de por vida para mantener dicho tras­
plante, manifestada tanto a nivel cardiovascular,
como por infecciones oportunistas y por la apa­
rición de tumores. Y por otro, la aparición de los
recha­zos agudo y crónico, que en muchos tras­
plantes conducen a la pérdida del injerto.
El rechazo inmuno­lógico o aloinmunidad se
produce por un exceso de inmunidad frente a te­
jidos extraños al individuo. Los linfocitos regulan
estas complicaciones propias de los pacientes tras­
plantados a través de la toleran­cia inmunológica,
que puede ser central y periférica, produciéndose
ambas tanto a nivel de los linfocitos T como a ni­
vel de los linfocitos B. Los principales mecanismos
de tolerancia son la eliminación (muerte celular
por apop­tosis), la anergia (inactivación funcio­
nal) y la supresión mediante linfocitos T regula­
dores. Los mecanismos efectores utilizados por el
sistema inmunita­rio para rechazar los aloinjertos
están mediados por linfocitos CD4 alorreactivos,
linfocitos CD8 alorreactivos y aloanticuerpos, que
provocan el rechazo por mecanismos diferentes.
El rechazo de in­jertos se clasifica según sus carac­
terísticas histopatológi­cas y la evolución temporal
del mismo.
El rechazo hiperagudo se caracteriza por una
oclusión trombótica de la vasculatura del injerto
que comienza al cabo de minutos a horas después
de la anastomosis entre los vasos del receptor y los
del injerto. Se debe a la existencia previa en la cir­
culación del huésped de anticuerpos que se unen
a los antígenos endoteliales del donante (aloanti-
cuerpos preformados). La unión de estos aloanti­
cuerpos al endotelio provoca una acti­vación del
complemento que origina una lesión en las células
endoteliales y la exposición de las proteínas de la
membrana basal subendotelial, lo que conlleva la
ac­tivación de plaquetas. La estimulación de célu­
las endo­teliales origina la secreción de formas de
factor de von Willebrand de alto peso molecular
que intervienen en la adhesión y agregación pla­
quetarias. Tanto las célu­las endoteliales como las
plaquetas experimentan una vesiculación de sus
membranas que conduce a la salida de partículas
lipídicas que favorecen la coagulación. Las células
endoteliales pierden proteoglicanos de superfi­cie,
como el heparán-sulfato, y así éste no se puede
unir a la antitrombina III en su función inhibidora
de la coa­gulación. Estos procesos contribuyen a
la rápida trom­bosis intravascular y oclusión
vascular, lo que provoca una isquemia irreversible
del órgano trasplantado por necrosis de la pared
vascular.
Por su parte, el rechazo agudo es un proceso
de lesión vascular y parenquimatosa en el que
intervienen linfocitos T y anticuerpos, que suele
iniciarse tras la primera semana del trasplante. Los
linfocitos T son esenciales en este tipo de rechazo
debido a su capacidad de res­puesta frente a los
aloantígenos (moléculas CPH) de las células endo­
teliales y parenquimatosas del injerto. Es­tos linfo­
citos T alorreactivos activados producen la lisis di­
recta de las células del injerto lesionando, además
del órgano de forma indirecta, mediante la libera­
ción de ci­tocinas que atraen y activan células in­
flamatorias. Pues­to que las células endoteliales son
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