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Panorama Actual del Medicamento
NUEVOS FÁRMACOS
Existen algunos factores que pueden orientar
la elección del antidepresivo. Así, por ejemplo,
si un paciente –o un familiar de primer grado–
ha respondido previamente a un determinado
antidepresivo, se recomienda emplear el mismo
fármaco que ha demostrado utilidad. Por otro
lado, hay autores que apoyan una mayor eficacia
de los antidepresivos tricíclicos (ADT) y, posible
mente, de los antidepresivos duales (venlafaxina
y duloxetina) en la DM melancólica, cuadro ca
racterizado por presentar una mayor endogenei
dad. En el caso de una DM con síntomas atípicos
o una distimia, los inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina (ISRS) podrían ser pre
feribles a los ADT. Por otro lado, algunos efectos
secundarios de los antidepresivos, como la seda
ción y el aumento del apetito, pueden resultar
útiles si el episodio cursa con agitación, insomnio
y pérdida de apetito.
Los antidepresivos en general aumentan la
tasa de monoaminas en la hendidura sináptica,
actuando dichas monoaminas sobre distintos
receptores, que actuarían a modo de interrup
tores poniendo en marcha los mecanismos de
transducción responsables del efecto antidepre
sivo. En este sentido, es probable que todos los
antidepresivos, independientemente de que “to
quen” el interruptor noradrenérgico o serotoni
nérgico, desarrollen su efecto molecular a través
de una vía final común. Sin embargo, se han des
crito cuadros depresivos específicamente relacio
nados con un déficit funcional serotoninérgico,
que cursa con ánimo deprimido, ansiedad, cri
sis de pánico, fobias, obsesiones-compulsiones
y bulimia, y otros que guardan relación con un
déficit noradrenérgico, caracterizado por ánimo
deprimido, déficits cognitivos (atención, memo
ria de trabajo y velocidad de procesamiento de la
información), inhibición psicomotriz, cansancio y
apatía. Cuando estos cuadros son muy claros, se
podría intentar de inicio abordar el tratamiento
deficitario serotoninérgico con potenciadores de
estos mecanismos, por ejemplo, ISRS (fluoxetina,
paroxetina, etc.) y, por el contrario, en caso de
déficit noradrenérgico se podría iniciar el trata
miento con un inhibidor de la recaptación de
NA (IRNA) como, por ejemplo, reboxetina. No
obstante, se ha observado que estas vías se
estimulan mutuamente, lo que dificulta predecir
la eficacia específica a través del mecanismo de
acción de cada fármaco.
La tolerancia a efectos secundarios es otro
criterio, con seguridad más empleado que el
del mecanismo de acción, para la elección del
antidepresivo. Los ISRS y los antidepresivos más
modernos (venlafaxina, mirtazapina, reboxetina
y agomelatina) pueden tener el mejor perfil de
seguridad y se toleran generalmente mejor, por
lo que suelen ser los agentes de primera elección
en el tratamiento de la depresión leve y mode
rada. En general, los ADT son peor tolerados y
tienen un mayor riesgo de provocar toxicidad
que el resto. Para la elección del antidepresivo
se debe considerar también la posibilidad de in
teracciones con otros fármacos. Casi todos los
antidepresivos, con la excepción de la agomela
tina, inhiben en mayor o menor medida diversos
isoenzimas del citocromo P450 (CYP), como la
CYP2D6, mientras que los ISRS, con la excepción
del escitalopram, inhiben además otras como
CYP3A4, CYP1A2, CYP2C9 o CYP2C19.
La variabilidad interindividual en la respuesta
terapéutica a los fármacos antidepresivos es muy
amplia. En el tratamiento de la DM se suelen
distinguir 3 fases: aguda, de continuación y de
mantenimiento, durante las que el tratamiento
muestra su eficacia produciendo inicialmente
una “respuesta”, que se considera cuando se
observa una mejoría en la intensidad de los sín
tomas de un 50% (escala de Hamilton para la
depresión). Posteriormente, se produce la “re
misión” de la enfermedad, caracterizada por que
el paciente presenta un estado afectivo normal y
muy parecido al que exhibía antes de presentarse
la depresión. Cuando la remisión se mantiene en
el tiempo, se puede hablar de “recuperación”.
Sin embargo, en ocasiones se producen “recaí
das”, cuando el sujeto vuelve a mostrar síntomas
depresivos antes de la recuperación, o se pro
duce una “recurrencia”, cuando el sujeto vuelve
de nuevo a la depresión tras haberse producido
la recuperación.
El objetivo durante la
fase aguda
es supri
mir todos los signos y síntomas del episodio en
curso, restaurando la funcionalidad psicosocial
y ocupacional. Esta fase abarca las primeras se
manas de tratamiento, hasta que el paciente
alcanza una “respuesta” clínica significativa,
que usualmente es de al menos un 40-60%
de mejoría en los síntomas. Se considera que
aproximadamente las dos terceras partes de los
pacientes con depresión responden aceptable
mente al tratamiento con antidepresivos. Un
tercio tiene una respuesta gradual y suele mani
festarse entre la segunda y la sexta semana del
inicio del tratamiento, mientras que el otro ter
