Página 14 - Panorama Actual del Medicamento (PAM) - Nº 359 Diciembre 2012

1016 Panorama Actual del Medicamento
REVISIÓN
química con los antirretrovirales saquinavir y, es-
pecialmente, atazanavir.
La eficacia del telaprevir en asociación con pe-
ginterferón alfa y ribavirina ha sido claramente
demostrada frente a esta combinación (más
placebo) en pacientes naïve, con una superio-
ridad manifiesta (respuesta viral sostenida del
75% vs. 44%, lo que permite acortar el trata-
miento actual de 48 a 24 semanas en el 60%
de los pacientes, aproximadamente. Asimismo,
esta superioridad ha sido demostrada con una
magnitud similar a la anterior en pacientes pre-
viamente tratados con interferón alfa y ribabvi-
rina de forma insatisfactoria (respuesta nula o
parcial, o recaída). Además, los resultados han
demostrado ser muy consistentes, sin que la su-
perioridad sobre el placebo variase de forma no-
table considerando los subgenotipos virales (1a
o 1b), el grado de daño hepático preexistente o
la presencia de cepas variantes (IL28B).
La mayoría de fracasos del tratamiento con te-
laprevir se relacionan con cepas resistentes – con
resistencia cruzada, posiblemente, con el boce-
previr – sin que se sepa por el momento cuál será
su efecto sobre posibles nuevos intentos de tra-
tamiento. No obstante, parece que dichas cepas
resistentes revierten a las formas salvajes – sen-
sibles – cuando se suspende el tratamiento con
telaprevir. No obstante, existen todavía algunas
dudas acerca de la duración óptima en algunos
grupos específicos de pacientes que estaban es-
casamente representados en los estudios clínicos
controlados (pacientes con cirrosis, por ejemplo)
y, lo que es aún más importante, no se dispone
por el momento de datos de eficacia en pacien-
tes co-infectados por VIH y/o hepatitis B (VHB),
aunque actualmente hay algún ensayo clínico en
marcha sobre esta cuestión.
El telaprevir es un fármaco con una toxicidad
nada desdeñable, con tasas de eventos adversos
graves de 6,9%, frente a un 2,9% con placebo.
Es importante, sin embargo, no perder de vista
que el fármaco se utiliza en combinación con
interferón alfa y ribavirina, que no son precisa-
mente inocuos. En cualquier caso, la suspensión
del tratamiento en los estudios clínicos de refe-
rencia fue del 14,2% vs. 4,1%, y hasta un 22%
de los pacientes requirieron reducir la dosis de
ribavirina cuando se utilizaba telaprevir en com-
binación, frente a 9% con placebo. Es más rele-
vante aún el riesgo de erupciones exantemáticas
graves (5% de grado ≥3), habiéndose descritos
varios casos de síndrome de Stevens Johnson. Es
muy notable, asimismo, el perfil de interacciones
farmacológicas.
Los datos aportados por los dos estudios clí-
nicos pivotales o principales con boceprevir in-
dican claramente que la adición del fármaco a
la única terapia estándar actualmente existente
(interferón o peginterferón alfa, más ribavirina)
mejora notablemente la respuesta, cuantificada
como respuesta virológica sostenida (RVS), am-
pliando entre un 30% y un 40% la respuesta,
con una elevada significación tanto estadística
como clínica.
Por otro lado, los pacientes naïve (no trata-
dos previamente) se benefician de un acorta-
miento de la duración del tratamiento estándar,
pasando de 48 a 28 semanas, con mejora en
la eficacia y en la seguridad (se ahorran 20 se-
manas de tratamiento con interferón alfa y ri-
bavirina). Asimismo, la eficacia de la adición de
boceprevir al tratamiento estándar en pacientes
parcialmente refractarios a éste o en aquellos
que experimentan recidivas tras él, también ha
sido robustamente demostrada, lo que amplía
sustancialmente el abanico de pacientes poten-
cialmente beneficiados.
Desde el punto de vista de la seguridad, el
boceprevir supone – no hay que olvidar que se
utiliza además del tratamiento estándar, no en
lugar de éste – un incremento significativo de
la incidencia de efectos adversos, incluyendo los
más graves, si bien la tasa de suspensiones del
tratamiento por este motivo no es significativa-
mente diferente del tratamiento estándar. De
todos ellos, el principal problema es la anemia,
que requiere la administración de epoetina o
análogos, con el consiguiente aumento de efec-
tos adversos, de molestias para el paciente y de
los costes del tratamiento.
Telaprevir y boceprevir han sido desarrollados
clínicamente de forma paralela, por lo que no
se dispone, de momento, de comparaciones di-
rectas sobre su eficacia clínica. Ni tan siquiera
sus pautas posológicas son equivalentes. No obs-
tante, una visión general de los resultados de
ambos sugiere una magnitud de efecto similar
y considerando el perfil toxicológico tampoco
parece que un análisis en paralelo – siempre de
valor muy limitado – permite encontrar diferen-
cias sustanciales en esta materia entre telaprevir
y boceprevir.
Los dos fármacos fueron autorizados con dos
meses de diferencia por la Agencia Europea de
Medicamentos, en ambos casos mediante un