FARMACÉUTICOS N.º 421 -
Noviembre
2016
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Infarto por afectación de vaso
arterial grande.
Se refiere a la afectación
del tronco o las ramas principales de las
arterias carótidas internas, arterias verte-
brales o arteria basilar.
•
Infarto por afectación de vaso
pequeño.
Se refiere a la oclusión de
arteriolas profundas y terminales, sin
anastomosis. Dan lugar a infartos llama-
dos lacunares, cuyo tamaño es inferior a
15 mm y cursan con síndromes caracte-
rísticos.
En la isquemia cerebral global se
produce por el descenso rápido e inten-
so del flujo sanguíneo a todo el encéfa-
lo, generalmente asociado a paro cardia-
co, arritmia grave y prolongada o
shock
sistémico. Las lesiones afectan difusa-
mente a ambos hemisferios cerebrales y,
en casos graves, también al tronco cere-
bral y al cerebelo. Las manifestaciones
clínicas van desde los síndromes por
infarto en los territorios frontera de las
grandes arterias hasta el estado vegeta-
tivo.
El ictus hemorrágico consiste en la
extravasación de sangre dentro de la
cavidad craneal, por la rotura de un vaso
sanguíneo (arterial o venoso). Depen-
diendo de dónde se produzca primaria-
mente el sangrado, se distinguen dos
tipos: la hemorragia intracerebral (HIC)
y la hemorragia subaracnoidea (HSA).
La HIC implica la aparición de sangre
dentro del parénquima encefálico, pro-
vocada por rotura de una vaso sanguí-
neo encefálico –generalmente debido a
hipertensión arterial–, mientras que la
HSA se debe a la extravasación de san-
gre directamente en el espacio subarac-
noideo que rodea al cerebro, siendo la
rotura de un aneurisma congénito su cau-
sa más frecuente.
TERAPÉUTICA
Objetivos generales
Actualmente, el principal objetivo
del tratamiento es reducir la gravedad
de los déficits neurológicos producidos
por el ictus y evitar su progresión, preve-
nir y tratar el desarrollo de complicacio-
nes neurológicas y sistémicas, y evitar
las recurrencias. En definitiva, se bus-
ca optimizar la evolución funcional del
paciente, evitando la aparición de secue-
las invalidantes o haciendo que las que
persistan sean lo menos graves e interfie-
ran lo menos posible en su vida cotidia-
na. Obviamente, esto requiere que tanto
el diagnóstico como el tratamiento sean
lo más precoces posibles.
Tipos de tratamientos y
criterios de selección
Como criterio general, todo paciente
con un ictus en fase aguda debe ser ingre-
sado lo más precozmente posible en una
unidad específica de ictus y, si ello no
fuese posible, en un servicio hospitala-
rio de neurología. Las medidas generales
de tratamiento tienen como objetivo fun-
damental prevenir y controlar las com-
plicaciones neurológicas y sistémicas
que puedan presentarse; estas medidas
se basan en el control de los trastornos
de la deglución, vigilancia hidroelectro-
lítica, prevención de escaras y trombosis
venosa profunda, complicaciones cardia-
cas, etc., y medidas farmacológicas para
el control del edema cerebral, las altera-
ciones de la presión arterial, la hiperter-
mia o la hiperglucemia.
En el ictus isquémico, el tratamiento
en fase aguda tiene como objetivo pri-
mario restablecer o mejorar la perfusión
cerebral e intentar recuperar el tejido
cerebral sometido a isquemia que siga
siendo funcionalmente viable. En la
HIC se pretende evitar el crecimiento
del hematoma y, en la HSA, prevenir o
tratar el vasoespasmo y evitar la reapari-
ción de la hemorragia (resangrado).
Tras la fase aguda, las medidas tera-
péuticas de prevención secundaria tie-
nen una especial importancia en los
pacientes con ictus isquémico y se apo-
yan en el control de los factores de ries-
go, el tratamiento antitrombótico y las
técnicas de revascularización carotí-
dea. En los pacientes con HSA, la pre-
vención de nuevos sangrados requie-
re eliminar de la circulación cerebral
cualquier aneurisma o formación aneu-
Ictus
Isquémico
Global
AIT
Focal
Hemorrágico
Infarto cerebral
Localización
primaria sangrado
Hemorragia
intracerebral
Hemorragia
subaracnoidea
Extensión de
la isquemia
Trombótico
Embólico
Hemodinámico
Aterotrombótico
Cardioembólico
Lacunar
Infrecuente
Indeterminado
Mecanismo de
producción
Etiología
Carotídeo
Vertebrobasilar
Territorio
arterial
Topografía
parenquimatosa
Lobular
Profunda
Tronco cerebral
Cerebelo
Intraventricular
Clasificación del ictus y principales subtipos (Martínez, 2012). AIT: ataque isquémico transitorio.
