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FORMACIÓN CONTINUADA
Panorama Actual Med 2013; 37 (364): 578-579
Plan Nacional de Formación Continuada
La
cardiopatía isquémica
(CI) engloba diver-
sos trastornos en los que existe un desequilibrio
entre el aporte coronario de oxígeno y las deman-
das miocárdicas de oxígeno. Es la principal conse-
cuencia de la insuficiencia coronaria y la angina
de pecho su manifestación clínica más frecuente.
La CI es la primera causa de muerte en la
Unión Europea. El tratamiento convencional de
la angina crónica estable –forma más frecuente
de presentación de la CI– se basa en el empleo
de nitratos, betabloqueantes, calcioantagonis-
tas y, en menor grado, de otros fármacos (ra-
nolazina, ivabradina y trimetazidina), siendo fre-
cuente la necesidad de utilizarlos conjuntamente
con el fin de controlar los síntomas del paciente.
Los
nitratos orgánicos
(
nitroglicerina
,
di-
nitrato de isosorbida
y
mononitrato de iso-
sorbida
) ejercen efectos hemodinámicos be-
neficiosos en pacientes con angina de pecho.
Producen venodilatación, reducen la precarga y
las demandas miocárdicas de oxígeno, disminu-
yen las resistencias vasculares periféricas (pos-
carga) y la presión arterial y aumentan el gasto
cardiaco. Además, ejercen efectos sobre el flujo
sanguíneo coronario, producen vasodilatación
de las arterias coronarias epicárdicas, suprimen
el vasoespasmo coronario y redistribuyen el flujo
hacia zonas subendocárdicas potencialmente is-
quémicas. También ejercen una acción antiagre-
gante plaquetaria.
El mecanismo de acción implica la activación
de la óxido nítrico sintasa endotelial (eNOS) para
sintetizar el NO, el cual activa la guanilciclasa so-
luble, que cataliza la formación de GMPc a partir
de GTP. El GMPc activa a su vez a una proteína
cinasa provocando alteraciones en la fosforilación
de varias proteínas, principalmente de la cinasa
de la cadena ligera de miosina. Esto ocasiona una
disminución de la concentración de calcio en las
células musculares lisas vasculares, que es respon-
sable de la respuesta vasodilatadora.
La administración sublingual de los nitratos
se utiliza en caso de crisis agudas, mientras que
las formulaciones de acción prolongada (orales,
transdérmicas), con un inicio de acción lento, se
emplean para profilaxis a largo plazo. La prin-
cipal limitación del tratamiento es la aparición
de tolerancia, que conlleva una reducción de
la intensidad y la duración de sus efectos. Este
fenómeno, que se observa sobre todo con los
fármacos de acción prolongada, puede revertirse
si se administran adecuadamente, o bien con la
administración de fármacos donadores de gru-
pos sulfhidrilos, como la N-acetilcisteína.
El principal efecto adverso es la cefalea pulsá-
til, que suele aparecer al inicio del tratamiento.
En ocasiones, las cefaleas pueden ser intensas
y persistentes, aunque en general remiten tras
unos días de tratamiento continuado.
En los últimos años han aparecido nuevos
grupos de fármacos que han intentado consti-
tuir una alternativa al tratamiento clásico de la
cardiopatía isquémica. Entre ellos se encuentran
la ivabradina, un bradicardizante selectivo; la ra-
nolazina, un inhibidor de la corriente tardía de
entrada de sodio; y la trimetazidina, que actúa
sobre el metabolismo energético de la célula is-
quémica.
La
ivabradina
actúa reduciendo la frecuen-
cia del ritmo cardiaco mediante la inhibición se-
lectiva y específica de la corriente I
f
del nódulo
senoauricular, marcapasos fisiológico cardiaco,
que controla la despolarización diastólica espon-
tánea en el nódulo sinusal y regula la frecuencia
cardiaca. No modifica la velocidad de conducción
intracardiaca o la duración de los potenciales de
acción y los periodos refractarios auriculares y/o
ventriculares.
La
ranolazina
inhibe selectivamente la co-
rriente tardía de entrada de sodio, que resulta
en una disminución de la concentración de sodio
intracelular y una sobrecarga de concentración
de calcio intracelular y, en consecuencia, en la
atenuación de los efectos eléctricos y mecáni-
cos perjudiciales asociados a estos fenómenos
en los miocardiocitos. Todo ello se traduce en
una reducción de las demandas miocárdicas de
oxígeno.
La
trimetazidina
es un fármaco antianginoso
cuyo efecto farmacológico está relacionado con
la optimización del metabolismo energético de
la célula isquémica a través de un intercambio
metabólico entre la oxidación de ácidos grasos y
la oxidación de glucosa.
Cuestiones para recordar
