Marque con una “X” la forma de pago
TRANSFERENCIA
a la cuenta 0049-5098-11-291 60 709 82.
Enviar el justificante de pago del banco, junto con este boletín de
inscripción, indicando como concepto su NIF y las siglas “PNFC”, por correo electrónico al Departamento Financiero del Consejo:
o al número de fax: 91 432 81 00
TARJETA DE CRÉDITO
N.º:
Cad.: Mes
Año
Código de validación de la tarjeta
(3 últimos dígitos de la secuencia numérica en el dorso de las tarjetas)
Firma del alumno:
......................................................, a .................... de ............................................ de 201 __
c/ Villanueva, 11, 7.ª planta. 28001 Madrid • Telf.: 902 460 902 / 91 431 26 89 • Fax: 91 432 81 00
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PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN EN FARMACOLOGÍA Y FARMACOTERAPIA
DATOS DEL ALUMNO
(dirección de entrega de los certificados)
Titulación
(marcar lo que proceda)
:
Farmacéutico
Médico
Otros
Farmacéutico colegiado:
SÍ
No
N.º Colegiado: ......................................... Colegio: ...............................................................
Nombre: ....................................................................................................................................
Apellidos: ..................................................................................................................................
CIF/NIF: .................................................... Teléfono: .............................................................
Dirección: ..................................................................................................................................
Localidad: .................................................................................................................................
Provincia: ......................................................................................... CP: ................................
Correo electrónico: ................................................................................................................
Para la matriculación en estos cursos se requiere el envío del boletín de inscripción
DEBIDAMENTE CUMPLIMENTADO EN LETRAS
MAYÚSCULAS Y FIRMADO POR EL ALUMNO,
al Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos, dentro del plazo estipulado.
Si lo desea, puede realizar la inscripción on line en
en la sección de Formación Continuada.
Fecha límite de inscripción:
29/11/2013
Farmacéuticos
No colegiados
CURSO
Modalidad
colegiados
y extranjeros*
Terapéutica farmacológica de los trastornos de los
Libro+on line (Ref. 1334)
105 euros
145 euros
aparatos respiratorio, osteomuscular y genitourinario
On line (Ref. 1337)
80 euros
112 euros
Terapéutica farmacológica de los trastornos del aparato
On line (Ref. 1335)
80 euros
112 euros
digestivo, metabolismo y sistema endocrino
(2ª edición)
*Los residentes en el extranjero sólo pueden optar por la inscripción on line de los cursos
A los efectos de la LO 15/99, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal y disposiciones de desarrollo, se le informa sobre el tratamiento de los datos personales reca-
bados a través del presente formulario, con el fin de que Vd. pueda ejercitar los derechos que le corresponden. Queda informado de forma inequívoca y precisa y autoriza de forma expresa
al Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos para recabar y tratar en fichero de su responsabilidad los datos relativos a su persona con la finalidad de cumplir y mantener la
relación creada entre Vd. y el Consejo. Los datos incluidos en este formulario son de carácter facultativo, si bien, su no cumplimentación supone la imposibilidad de su inclusión en dicho
fichero y la imposibilidad de tratar los datos para la finalidad descrita y por tanto la imposibilidad de prestarle servicio. El consentimiento otorgado es revocable y Vd. podrá ejercer su derecho
de acceso, rectificación, oposición y, en su caso, cancelación, dirigiéndose por escrito a la sede del Consejo General, c/ Villanueva 11, 7.ª Planta, 28001-Madrid o mediante correo electrónico
a la dirección
. El Consejo General se compromete a la utilización de los datos incluidos en el fichero de acuerdo con su finalidad y respetando su confidencialidad.
DATOS DEL PAGADOR
(cumplimentar sólo en el caso de que los datos sean distintos a los del alumno)
Nombre/Razón: .............................................................................................................
Apellidos: ........................................................................................................................
CIF/NIF: .................................................... Tel.: .......................................................................
Dirección: ...................................................................................................................................
Localidad: .................................................................................................................................
Provincia: ......................................................................................... CP: .................................
Correo electrónico: ................................................................................................................
Curso
7
Curso
6
