FARMACÉUTICOS N.º 383 -
Abril
2013
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como primera opción terapéutica en pacientes con hemofilia A
leve y hemorragias leves o moderadas o procedimientos invasi-
vos menores.
Para las hemorragias mucocutáneas se ha mostrado especial-
mente útil la administración de
ácido tranexámico
(Amcha-
fibrin
®
). En situaciones en las que es necesario mantener nive-
les elevados de forma continuada de FvW se debe recurrir a los
concentrados plasmáticos del factor VIII/FvW
(Haemate P
®
,
Willate
®
). Por el contrario, los preparados exclusivos del factor
VIII purificado no deben utilizarse.
Para el tratamiento del déficit de protrombina (factor II) se dis-
pone de protrombina de origen extractivo (Octaplex
®
, Prothrom-
boplex Immuno TIM4
®
). Por su parte, el Beriplex
®
es una com-
binación de protrombina, factor VII, factor X, proteína S y
proteína C, indicado en la prevención y tratamiento de la hemo-
rragia perioperativa en caso de deficiencia congénita de los facto-
res de coagulación dependientes de la vitamina K, cuando no se
disponga de productos purificados del factor específico o en caso
de deficiencia adquirida de los factores de coagulación del com-
plejo de protrombina, como en tratamiento o sobredosis con anta-
gonistas de la vitamina K, cuando sea necesaria una rápida correc-
ción, como en caso de hemorragia grave o cirugía de urgencia.
En cuanto al déficit de factor XIII, se recomienda el trata-
miento profiláctico con concentrado de factor XIII para tra-
tar de mantener niveles del 1-3%. Por su parte, el catridecacog
(NovoThirteen
®
) se utiliza para la prevención a largo plazo de
la hemorragia en adultos y niños de 6 años o más, con deficien-
cia congénita de la subunidad A del factor XIII.
La subunidad A de dicho factor está implica-
da en la estabilización de coágulos de san-
gre aumentando su resistencia. Por tanto,
los pacientes con deficiencia congénita de
la subunidad A del factor XIII son propen-
sos a las hemorragias. El catridecacog es
estructuralmente idéntico que la subunidad
A del factor XIII humano y no funciona en
los pacientes que carecen de la subunidad
B del factor XIII.
La actividad de los factores de coagula-
ción se expresa en unidades internacionales
(UI), que corresponden al 100% de la activi-
dad del correspondiente factor en 1 mL de
plasma de donantes sanos. La administra-
ción de 1 UI/kg de peso aumenta un 1-2%de
su nivel en plasma. En general, los pacientes
con enfermedad grave aumentan un 1% des-
pués de la primera inyección, mientras que
el aumento del 2% sólo se produce cuando
se consigue un equilibrio entre los comparti-
mentos intra- y extravascular.
En cualquier caso, los regímenes de dosi-
ficación habituales se basan en ajustes según
el peso de los pacientes, pero la mejor com-
prensión de la respuesta farmacocinética de
un individuo ha demostrado ser más eficaz
en la predicción de los niveles de factor de
coagulación que protegen contra episodios de sangrado. Por lo
tanto, la tendencia actual es realizar estudios previos farmacoci-
néticos en el paciente para optimizar la respuesta terapéutica en
éste (Barnes, 2013).
El desarrollo de la artropatía hemofílica está directamente
relacionado con el número de episodios de sangrado, aunque
algunos estudios sugieren que el deterioro de las articulaciones
puede ocurrir incluso sin evidencia clínica de hemartrosis. La
artropatía, una vez establecida, es irreversible y progresiva; por
lo tanto, la
profilaxis
, definida como la administración a largo
plazo regular de los correspondientes factores implicados para
prevenir hemorragias articulares, constituye el eje central de la
gestión para los niños con hemofilia severa.
La
profilaxis primaria
consiste en la infusión regular de con-
centrados del factor deficitario, que se mantiene durante más de
46 semanas al año, y es iniciada antes de la aparición de alte-
raciones articulares. Hay datos clínicos que demuestran que la
profilaxis iniciada a temprana edad protege contra el daño de las
articulaciones y disminuye la frecuencia de las hemartrosis y
otras hemorragias.
A pesar de ello, sigue debatiéndose la utilización sistemáti-
ca de la profilaxis primaria en los niños pequeños, atendiendo
a su elevado coste, amén de otros problemas como la apertura
de vías venosas centrales para administrar las infusiones de fac-
tores. La dosificación, en cualquier caso, debe ser individuali-
zada. De hecho, sólo el 25% de los centros de tratamiento de
hemofilia encuestados en Estados Unidos comenzaron la profi-
laxis tras el primer episodio de sangrado (de cualquier tipo), y
sólo el 16% comenzó después de la segunda hemorragia; cerca de
un tercio hizo profilaxis al principio con infusiones una vez a la
semana para evitar la necesidad de establecer una vía venosa cen-
tral (Simpson, 2012).
A pesar de las claras ventajas de la profilaxis primaria, esta estra-
tegia de tratamiento sigue estando infrautilizada, por los motivos
mencionados. En cualquier caso, una parte considerable de la
población con hemofilia puede beneficiarse de la profilaxis cuan-
do se inicia después de varios episodios de sangrado comunes. Es
lo que se denomina profilaxis secundaria, similar a la primaria,
pero que comienza cuando ya existe lesión articular. La profilaxis
secundaria a largo plazo puede reducir los episodios de hemorra-
gias articulares, retrasar la progresión de los daños existentes y
facilitar la práctica de ejercicio físico y la rehabilitación. En este
sentido, nunca es demasiado tarde para comenzar la profilaxis.
Finalmente,
la profilaxis limitada
o episódica se define como
un periodo corto de terapia de restauración del factor, generalmen-
te para prevenir los episodios hemorrágicos en situaciones espe-
cíficas, tales como deportes u otras actividades con intensa activi-
dad física. El objetivo de la profilaxis es evitar completamente el
sangrado y, por ello, la dosificación debe ser intensiva, para lograr
un 100% de corrección de los niveles del factor afectado.
La observación de que los niños con hemofilia leve o modera-
da presentan menor incidencia de procesos hemorrágicos articu-
lares sugirió que la infusión continuada de factor VIII 3 veces
por semana en la hemofilia A o de factor IX 2 veces por sema-
na en la hemofilia B podría proteger a los enfermos graves de la
artropatía invalidante, conseguir un desarrollo musculoesqueléti-
