Página 46 - Panorama Actual del Medicamento (PAM) - Nº 362 - Abril 2013

272 Panorama Actual del Medicamento
NUEVOS FÁRMACOS
ASPECTOS INNOVADORES
La melatonina es una hormona sintetizada y
secretada por la glándula pineal, cuya producción
es suprimida por la luz en el ser humano y otros
animales mamíferos, lo que hace de esta hormona
sea un marcador biológico ligado a la oscuridad. La
producción endógena de melatonina va paulatina-
mente reduciéndose con la edad, especialmente a
partir de los 50 años.
La melatonina ha sido autorizada para el trata-
miento a corto plazo del insomnio primario carac-
terizado por un sueño de mala calidad en pacientes
mayores de 55 años. Dado que la semivida de eli-
minación de la melatonina en el organismo humano
es muy breve, se han formulado los comprimidos de
Circadin® para la liberación retardada de melato-
nina a lo largo de varias horas, simulando su secre-
ción natural. Así administrada, la melatonina mejora
la calidad del sueño y la capacidad para funcionar
normalmente al día siguiente. Este efecto hipnótico
podría deberse una combinación de varios meca-
nismos: reducción de la temperatura corporal, mo-
dificación de los niveles cerebrales de neurotrans-
misores de tipo monoamina, normalización de la
los ritmos circadianos y efectos diversos sobre los
receptores GABAA (potenciación en los localizados
en el núcleo supraquiasmático e inhibición en los
hipotalámicos).
Los datos clínicos disponibles indican un efecto
muy modesto sobre la duración y la calidad del
sueño en los pacientes con insomnio primario, que
además solo se manifiesta en una minoría relativa
de pacientes. En concreto, la reducción de la laten-
cia del sueño (el tiempo medio transcurrido desde
que el paciente se acuesta y hace intención de dor-
mir, hasta que efectivamente alcanza el sueño) es
de apenas 4-9 minutos de media, y un incremento
de la duración que, también en término medio, no
alcanza el cuarto de hora (en uno de los estudios, ni
siquiera se encuentran diferencias entre melatonina
y placebo en este parámetro).
En general, presenta una baja tasa de respuesta
(alrededor de un tercio de los pacientes), siendo la
diferencia con el placebo pequeña, aunque esta-
dísticamente significativa, con un 14% de media,
aunque uno de los estudios solo encuentra un 11%.
Con este último dato, el número de pacientes que
es necesario tratar para que uno de ellos obtenga
un resultado estadísticamente superior al que pro-
duciría el placebo (NNT) sería de 9; es decir, solo 1
de cada 9 pacientes tratados obtendría un resul-
tado estadísticamente superior a lo que produciría
el placebo.
Por otro lado, no se dispone de comparaciones
directas con otros agentes hipnóticos, por lo que es
difícil establecer el lugar que puede ocupar inicial-
mente en la terapéutica del insomnio primario en
personas mayores de 55 años. En esto, las compa-
raciones indirectas son especialmente desaconseja-
bles, habida cuenta de la heterogeneidad de este
tipo de pacientes.
Con todo y con ello, es preciso tener en cuenta
el estado actual del arsenal de fármacos hipnóti-
cos actualmente disponibles. Las benzodiazepinas
y otros análogos agonistas del GABA, son eficaces
inductores del sueño (actuando sobre receptores
específicos acoplados a los canales de cloruro, igual
que los del GABA), pero presentan un evidente
riesgo de dependencia, así como de alteraciones
cognitivas, psicomotrices y de la memoria, amén
de incrementar el riesgo de caídas e incluso la tasa
de mortalidad entre los pacientes de mayor edad;
conviene recordar, asimismo, que las benzodiazepi-
nas y sus “primos” zolpidem y zopiclona, pueden
producir insomnio de rebote si se suspende brus-
camente el tratamiento. Los antihistamínicos son
menos eficaces como hipnóticos y tampoco están
exentos de estos riesgos, aunque en este caso la
dependencia no parece ser un problema real; no
se aconseja su uso continuo durante más de una
semana y más bien se manejan como tratamiento
de episodios puntuales de insomnio. La valeriana
actúa potenciando el efecto neuroinhibitorio del
GABA, posiblemente inhibiendo su degradación,
aumentando su liberación a los espacios sinápticos
y/o disminuyendo su recaptación presináptica. Su
eficacia hipnótica está menos cuantificada en tér-
minos clínicos que los anteriores y, además, puede
incluir compuestos hepatotóxicos en el extracto, por
lo que en pacientes con daño hepático debe utili-
zarse con precaución.
Frente a todos los anteriores fármacos, la melato-
nina presenta un perfil toxicológico manifiestamente
benigno, sin problemas de dependencia o de insom-
nio de rebote tras la finalización del tratamiento;
asimismo, explota un mecanismo fisiológico hasta
ahora no contemplado, al menos en términos estric-
tamente científicos. Es, por tanto, una alternativa a
considerar en pacientes donde los anteriores fárma-
cos puedan resultar problemáticos, pero sin perder
de vista que la melatonina tiene un efecto hipnó-
tico muy modesto, que puede requerir varios días
de tratamiento hasta alcanzar una respuesta clínica
significativa y que ésta solo llega a manifestarse en
un tercio de los pacientes en los que se emplea (po-
siblemente en algunos más si se trata de pacientes
con cuadros muy severos de insomnio), y ello siem-
pre que sea en las condiciones de uso autorizadas.