Boletíndepedido
Nombre de la aplicación informática (si la conoce)
Fecha
Firma
“A los efectos de la LO15/99, de13dediciembre, deProteccióndeDatos deCarácter Personal y disposiciones dedesarrollo, se le informa sobreel tratamientode los datos personales recabados a través del presente formulario,
conel findequeVd. puedaejercitar los derechos que le corresponden. Queda informadode forma inequívoca y precisa, y autorizade formaexpresaal ConsejoGeneral deColegiosOficiales de Farmacéuticos para recabar y tratar
enficherode su responsabilidad los datos relativos a supersona con lafinalidadde cumplir ymantener la relación creadaentreVd. y el Consejo, y remitirle información relativaa lamisma. Le informamos deque si Vd. suscribe la
ColecciónConsejoPLUSo laObra “Bot PLUS”, salvoquenos indique lo contrariomarcando la casilla (*) quefiguraal final deesta leyenda, autorizade formaexpresaal Consejoa la cesiónde susdatosa laempresa informáticapor
Vd. indicadao, a faltade indicación, a laempresaque, ensucaso, figureenel archivodeesteConsejoque levienedesarrollando laaplicacióndegestióndesu farmacia, con lafinalidaddegestionar lasactualizacionesde lasbases
dedatos. Delmismomodo le informamos deque salvoqueVd. nos indique lo contrariomarcando la casilla (**) quefiguraal final deesta leyendaautorizaal ConsejoGeneral para remitirlepor correopostal opor víaelectrónicaa
ladirecciónpor Vd. facilitada, información relacionada con los productos de laColecciónConsejo. Asimismo, le informamos que si hamarcado la casillade tramitacióndel pedidoa través del ColegioOficial de Farmacéuticos enel
queseencuentracolegiado, Vd. otorgasuconsentimientoparaqueel Consejopuedaceder susdatosadichoColegioal objetodegestionar sususcripcióna losproductosmarcadosenel presenteboletín. Losdatos incluidoseneste
formulario son de carácter facultativo, si bien, su no cumplimentación supone la imposibilidad de su inclusión en dicho fichero y la imposibilidad de tratar los datos con la finalidad descrita y por tanto la imposibilidad de prestarle
el servicio. El consentimiento otorgado es revocable y Vd. podrá ejercer su derecho de acceso, rectificación, oposición y, en su caso, cancelación, dirigiéndose por escrito a la sede del ConsejoGeneral, c/ Villanueva 11, 7ª planta,
28001,Madridomediantecorreoelectrónicoa ladireccióncongral@redfarma.org. El ConsejoGeneral secomprometea lautilizaciónde losdatos incluidosenel ficherodeacuerdoconsufinalidady respetandosuconfidencialidad”.
(*)Marque conuna cruz si no autoriza la cesión de sus datos a la empresade informática correspondiente.
(**)Marque con una cruz si noautoriza la remisión por correopostal o por víaelectrónica de información relacionada con los productos de laColecciónConsejo.
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