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Panorama Actual del Medicamento
REVISIÓN
ciados al uso de bisfosfonatos como pamidronato
disódico y ácido zoledronato. En una nota pos-
terior de la Agencia Española de Medicamentos
y Productos Sanitarios (
AEMPS, 2005
),
indicaba
que los casos notificados presentan características
comunes:
•
La especificidad por la zona del maxilar frente a
otras localizaciones de osteonecrosis, que están
prácticamente ausentes (cadera, fémur).
•
Los casos incluyen pacientes oncológicos con
afectación ósea
•
En un elevado porcentaje de los casos existen
antecedentes de procedimientos dentales (fun-
damentalmente extracciones dentarias) durante
el tratamiento con bifosfonatos.
En definitiva, la AEMPS recomendó que los
pacientes con cáncer que vayan a comenzar un
tratamiento con bifosfonatos por vía intravenosa
deben:
•
Antes de iniciar el tratamiento, someterse a una
revisión dental.
•
Mientras estén recibiendo tratamiento con bi-
fosfonatos por vía intravenosa, evitar interven-
ciones dentales invasivas, ya que si el paciente
desarrolla una ONM durante el tratamiento
con bifosfonatos, la cirugía dental puede exa-
cerbar el cuadro clínico.
Igualmente, en el caso de pacientes que requie-
ran intervenciones dentales, se recomienda inte-
rrumpir el tratamiento durante un tiempo como
medida de precaución, teniendo en cuenta la si-
tuación clínica individual de cada paciente.
La AEMPS advertía (
AEMPS, 2011
)
en 2011 que
los bisfosfonatos se asocian con un incremento del
riesgo de aparición de fracturas atípicas de fémur,
haciendo las siguientes recomendaciones a los
profesionales sanitarios:
•
En pacientes tratados con bisfosfonatos que
puedan presentar una fractura atípica femoral,
examinar ambas extremidades ya que frecuen-
temente son bilaterales.
•
En caso de que se sospeche la aparición de una
fractura atípica de fémur, valorar la suspensión
del tratamiento con bifosfonato de acuerdo a la
situación clínica del paciente.
•
Reevaluar periódicamente la necesidad de con-
tinuar el tratamiento con bisfosfonatos en cada
paciente, particularmente después de 5 años de
tratamiento.
Este tipo de fracturas se presentan con una fre-
cuencia muy baja en pacientes que usan bisfos-
fonatos, fundamentalmente para el tratamiento
de la osteoporosis, habiéndose estimado que
por cada 100 fracturas femorales que previenen
el tratamiento con bifosfonatos, se produciría 1
fractura atípica de fémur. Estas fracturas atípicas
pueden presentarse sin un traumatismo previo, o
siendo este mínimo, y pueden aparecer semanas
o meses antes de una fractura completa de fémur.
El mecanismo por el que los bisfosfonatos produ-
cirían este tipo de fracturas no está bien determi-
nado, aunque se postula que estaría relacionado
con la supresión del recambio óseo que producen
los bisfosfonatos.
La información procedente de las notificacio-
nes espontáneas de sospechas de reacciones ad-
versas indica que, si bien una gran mayoría de
los casos se notifican en relación con el uso de
alendronato en osteoporosis, también se han no-
tificado casos con otros bisfosfonatos utilizados
en esta misma indicación. Adicionalmente, aun-
que en mucha menor medida, se han notificado
casos relacionados con el uso de bisfosfonatos
en indicaciones oncológicas y en enfermedad de
Paget. Los datos son muy escasos en cuanto a la
aparición de fracturas atípicas en localizaciones
diferentes al fémur.
No se han establecido factores de riesgo espe-
cíficos para este tipo de fracturas, aunque se ha
propuesto como principal factor el tratamiento
prolongado con bisfosfonatos (si bien se han ob-
servado algunos casos en tratamientos cortos).
Otros posibles factores de riesgo propuestos in-
cluyen tratamientos concomitantes, en particular
glucocorticoides o inhibidores de la bomba de
protones (omeprazol y derivados), presencia de
comorbilidad como diabetes mellitus o artritis reu-
matoide y posibles factores genéticos.
Agentes anti-RANKL
El único agente actualmente disponible en clí-
nica es el
denosumab
(
Prolia
®
),
un anticuerpo
monoclonal que se une selectivamente al RANKL
(
Ligando del Receptor del Activador del Factor
Nuclear Kappa-B
),
impidiendo la unión al receptor
(
RANK) y, con ello, la diferenciación, supervivencia
y fusión de las células precursoras de osteoclastos,
así como la activación de los osteoclastos madu-
ros, acortando su vida útil. Como resultado, im-
pide la expansión de la masa osteoclástica activa
capaz de formar sitios de resorción ósea, lo cual se
traduce en una reducción de la resorción ósea en
el hueso trabecular y cortical. Carece de afinidad
hacia otros sustratos, relacionados o no con la fa-
milia del Factor de Necrosis Tumoral (TNF).