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Panorama Actual del Medicamento
REVISIÓN
intraneuronales de calcio (Ca
2
+
),
necesarias para
provocar la transmisión de un nuevo impulso ner-
vioso, pero que si son excesivas pueden llevar a
matar la neurona. Por tanto, el magnesio protege
de un excesivo estímulo del ácido glutámico.
Sólo cuando las concentraciones de ácido
glutámico son elevadas, el magnesio es removido
de su sitio dentro del receptor NMDA del ácido
glutámico, y éste puede ejercer su efecto trans-
misor. Sin embargo, como se ha indicado, en los
enfermos con demencia de tipo Alzheimer y po-
siblemente en otros cuadros neurodegenerativos
de demencia, las concentraciones cerebrales de
ácido glutámico parecen estar permanentemente
elevadas, lo que determina que el magnesio está
también apartado del receptor NMDA, permi-
tiendo su estímulo constante y, consecuente-
mente, unas concentraciones intracelulares de
calcio permanentemente altas, hasta el punto de
desensibilizar la neurona e inducir su muerte ce-
lular por apoptosis. De esta manera, a las descar-
gas sinápticas de ácido glutámico no les sigue una
transmisión de impulsos por las neuronas.
La
memantina
(
Exura
®
,
Ebixa
®
)
es un derivado
del adamantano y fue originalmente sintetizada
como producto intermediario en la producción de
un agente hipoglucemiante. No obstante, fue in-
troducido en el mercado farmacéutico por vez pri-
mera en Alemania como antiviral, conjuntamente
con otros aminoadamantanos, como la amanta-
dina. En la década de los setenta se hicieron varias
observaciones sobre la potencial utilidad de estos
fármacos en el control sintomático de la enferme-
dad de Parkinson y otras enfermedades neurode-
generativas.
La memantina actúa como antagonista no
competitivo de los receptores NMDA. Se une al
receptor en el mismo lugar en el que fisiológica-
mente lo hace el magnesio, con una afinidad mo-
derada, pero mayor que la de éste. Esta unión,
como lo es la del magnesio, es dependiente del
voltaje. La unión al receptor previene la entrada
masiva de calcio que normalmente se produce
en las células nerviosas cuando existe una exce-
siva actividad del glutamato (suficiente como para
provocar el desplazamiento del magnesio). La me-
mantina es capaz de ligarse a la zona de unión del
Mg
2
+
al receptor NMDA de forma reversible y muy
rápida, permitiendo bloquear el exceso de activi-
dad glutamatérgica, pero sin afectar de forma sig-
nificativa el nivel fisiológico de activación de este
receptor. Es decir, la memantina permite mantener
la funcionalidad del receptor NMDA y su respuesta
hipercalcemiante intracelular dentro de los niveles
fisiológicos, previniendo una respuesta excesiva
ante un nivel alto de ácido glutámico.
La memantina produce un efecto beneficioso
leve en la cognición y en las actividades de la vida
diaria en dosis de 20 mg/ día, en pacientes con
enfermedad de Alzheimer moderada a grave, y en
la cognición e impresión global en cuadros leves
después de 6 meses.
Este fármaco se tolera aceptablemente y los
efectos adversos cuya frecuencia supera la regis
trada con placebo son vértigo, cefalea, estre-
ñimiento, somnolencia e hipertensión y, espe-
cialmente en pacientes con Alzheimer grave,
alucinaciones. Hay que tener precaución en pa-
cientes con trastornos de conducción cardiacos,
insuficiencia renal grave, crisis comiciales, proble-
mas gástricos, enfermedad pulmonar obstructiva
crónica (EPOC), trastornos urinarios y administra-
ción de anestesia.
Debe administrarse en dos tomas diarias, em-
pezando con 5 mg diarios, que se aumentan pro-
gresivamente (5 mg cada semana), hasta alcanzar
en un mes la dosis de mantenimiento de 20 mg/
día. En España debe ser prescrito por un médico
especialista (geriatra, neurólogo o psiquiatra), pre-
cisando visado de inspección médica que se re-
nueva anualmente.
Selección del tratamiento
Las guías clínicas para el tratamiento farmaco-
lógico de las demencias establecen las siguientes
recomendaciones, con un nivel aceptable de evi-
dencia clínica:
––
Enfermedad de Alzheimer leve a moderada:
Cualquier IACE (elegido de acuerdo con el perfil
fisiopatológico de cada paciente).
––
Enfermedad de Alzheimer moderada a grave:
Memantina sola o asociada a un IACE.
––
Enfermedad de Alzheimer grave: Memantina
sola o asociada a un IACE.
––
Enfermedad de Alzheimer y demencia vascular,
combinadas: Galantamina
––
Demencia vascular leve-moderada: Donepezilo.
––
Demencia por cuerpos de Lewy y demencia aso-
ciada a Parkinson: Rivastigmina.
––
Demencia fronto-temporal: no hay evidencia
de que los IACE sean eficacies, incluso se ha
sugerido que podríana gravar el cuadro de de-
mencia.
