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Panorama Actual del Medicamento
REVISIÓN
nificativa sobre la función cognitiva en pacientes
con enfermedad de Alzheimer leve o moderada.
En la práctica clínica, la eficacia de estos fármacos
(
mejora de 1 ó 2 puntos de media en el MMSE a
los 6 meses de tratamiento) debe ser comprobada
individualmente de tal manera que, una vez alcan-
zada la dosis de mantenimiento, el fármaco debe
mantenerse únicamente si la función cognitiva
no ha empeorado o ha mejorado, de manera lo
más objetiva posible, basándonos en la aplicación
del test de MMSE. Diversos estudios determinan
que cuando la puntuación en el MMSE es de 20
o menos se debe iniciar tratamiento y continuar
cuando el MMSE se mantenga por encima de los
10
puntos.
La duda sobre los beneficios clínicos parece
derivarse de que hay pacientes que claramente
se benefician, mientras que otros no obtienen
ningún beneficio y, en cambio, experimentan im-
portantes reacciones adversas. Lamentablemente,
no se puede predecir qué pacientes van a ser res
pondedores y, para evitar que estos pacientes se
queden sin tratamiento, no hay más remedio que
iniciar el mismo y reevaluar su efecto, suspendién-
dose ante falta de eficacia o la aparición de efec-
tos secundarios importantes.
Existen pocos estudios que comparen
directamente la eficacia entre los tres fármacos.
Un metaanálisis sobre 33 ensayos clínicos (aun-
que sólo 6 de ellos comparaban directamente un
fármaco con otro) concluyó que no existen dife-
rencias significativas entre ellos en los tests que
evalúan la función cognitiva.
Muchos de los efectos adversos de los inhibi-
dores de la colinesterasa están relacionados con la
inhibición periférica de la enzima (por este motivo,
son más frecuentes con la rivastigmina, aunque se
reducen con la administración transdérmica). Sue-
len ser transitorios, aunque la tasa de abandonos
del tratamiento se sitúa en más del 10% con las
dosis más altas. La incidencia de efectos adversos
disminuye si se hace un escalado progresivo (cada
4-6
semanas) de la dosis.
En general, los efectos adversos más frecuentes
son gastrointestinales (náuseas, vómitos, diarrea
y pérdida de peso) y, más raramente, calambres
musculares. Las molestias digestivas suelen ser
leves y ceden por sí solas o mediante la administra-
ción de domperidona. La sudoración excesiva y la
hipersalivación se manifiestan con dosis elevadas.
A nivel cardiovascular, producen bradicardia y
bloqueo auriculoventricular (AV), por lo que se
aconseja precaución al administrarlos con medica-
mentos que reduzcan sustancialmente la frecuen-
cia cardiaca, o en pacientes con alteraciones del
nódulo sinusal (la incidencia de síncope se sitúa en
el 2%, frente al 1% con placebo).
A nivel del sistema gastrointestinal, producen
un incremento de la secreción gástrica y estimu-
lación de la motilidad gastrointestinal, por lo que
se aconseja realizar monitorización de hemorra-
gias gastrointestinales (activas u ocultas) especial-
mente en pacientes de riesgo (por ejemplo, en
tratamiento concomitante con antiinflamatorios
no esteroideos –AINE– o con historial de úlcera
péptica).
A nivel del sistema respiratorio, la estimulación
colinérgica podría producir broncoconstricción y
aumento de la producción de moco, con posible
agravamiento del asma o de la enfermedad pul-
monar obstructiva crónica.
La causa más frecuente para el abandono
prematuro del tratamiento con estos fármacos
suele ser la aparición de efectos secundarios, aso-
ciados generalmente al incremento de la dosis, o
problemas de reducción del efecto del fármaco
en el tiempo, que aconsejan la interrupción del
mismo o inducen a su abandono espontáneo.
Durante el tratamiento con inhibidores de la
colinesterasa (especialmente con la rivastigmina)
se aconseja la monitorización periódica de sínto-
mas de intolerancia gastrointestinal y del peso del
paciente, así como de la función cognitiva.
Está contraindicado el uso de galantamina en
pacientes con insuficiencia hepática grave (pun-
tuación de Child-Pugh superior a 9). En pacientes
con insuficiencia renal leve, no es necesario reali-
zar ajustes de la dosis, pero no deben excederse
los 16 mg/día y no se recomienda en caso de in-
suficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina
< 9 mL/min).
Los agentes anticolinesterasa incrementan
la acción miorrelajante del suxametonio (succi-
nilcolina) durante la anestesia, por lo que se re-
comienda suspender el tratamiento antes de la
cirugía. Se ha observado una posible adición de
efectos con otros fármacos agonistas colinérgicos
y, obviamente, van a antagonizar los efectos de
los medicamentos con actividad colinérgica cen-
tral. La inhibición de la colinesterasa puede au-
mentar la bradicardia producida por medicamen-
tos con propiedades bradiquinésicas, por ejemplo,
betabloqueantes, diltiazem o verapamilo. Debido
a su acción colinomimética, pueden aumentar la
secreción ácida gástrica lo que, al menos poten-
cialmente, podría aumentar las alteraciones gas
