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Panorama Actual del Medicamento
REVISIÓN
neralmente algún familiar que, en la mayoría de
los casos suelen ser hijas (en esto, el compromiso
masculino deja mucho que desear todavía en Es-
paña), en quien recae directamente la tarea de
asistir al paciente.
El papel del cuidador es decisivo desde el
punto de vista clínico, ya que aporta informa-
ción muy relevante para el diagnóstico de la en-
fermedad y su apoyo es decisivo para el éxito del
plan terapéutico. Por este motivo, es fundamen-
tal que el cuidador esté debidamente formado
en relación al proceso de la enfermedad y a su
papel en el tratamiento, así como detectar una
posible sobrecarga, estrés, ansiedad o depre-
sión, condiciones a las que está especialmente
expuesto.
Las intervenciones sobre el cuidador que han
demostrado mayor efectividad combinan la infor-
mación, el apoyo psicológico y la enseñanza de
habilidades para actuar ante situaciones difíciles y
controlar las emociones, así como el uso de equi-
pos de soporte domiciliario y unidades de apoyo
sociosanitario. Además, es fundamental identifi-
car las necesidades del cuidador para aconsejarle
sobre los recursos sociales disponibles, con ayudas
a domicilio, centros de día, residencias temporales
y definitivas, etc.
Tratamiento farmacológico
Aspectos generales
La observación de que sistema colinérgico
juega un importante papel en la memoria – que
se ve afectada por fármacos anticolinérgicos como
la atropina o la escopolamina – condujo a la in-
troducción en terapéutica, a finales de los años
noventa del siglo pasado, de los inhibidores de la
acetilcolinesterasa para el tratamiento sintomático
de la enfermedad de Alzheimer. Por otro lado, la
hiperfunción glutamatérgica que compensa la hi-
pofunción colinérgica conlleva un efecto tóxico
para el tejido nervioso; de ahí surgió la idea de
emplear antagonistas de los receptores de ácido
glutámico para inhibir la neurotransmisión excita-
toria.
Inhibidores de la acetilcolinesterasa (IACE)
Son fármacos que mejoran la transmisión
colinérgica, que es la principal implicada en la me-
moria y el aprendizaje, a través de la inhibición
del enzima acetilcolinesterasa de forma reversible
pero duradera (entre 30 minutos y 6 horas). Los
fármacos (actualmente, donepezilo, rivastigmina y
galantamina) se unen al enzima mediante un en-
lace covalente que forman con el sitio activo de
la enzima, siendo objeto de hidrólisis aunque con
mucha mayor dificultad y lentitud que el grupo
acetilo de la acetilcolina. Previenen por tanto la hi-
drólisis de la acetilcolina originando un incremento
de ésta en las sinapsis colinérgicas. El donepezilo y
la galantamina han demostrado selectividad rela-
tivamente alta hacia la colinesterasa predominante
en el sistema nervioso central (acetilcolinesterasa),
con muy poca actividad a nivel periférico (sobre
la butirilcolinesterasa). Por el contrario, la rivas
tigmina inhibe ambas enzimas.
La rivastigmina interactúa de forma covalente
con la enzima formando complejos carbamoilados
que son hidrolizados lentamente, resultando en
una duración de acción que va mucho más allá de
la semivida plasmática del medicamento (semivida
plasmática de 2 h frente a 10 h de duración de
acción). La actividad de la enzima se recobra a las
24
h de la retirada del medicamento. Mientras que
el donepezilo y la rivastigmina son antagonistas no
competitivos de la colinesterasa, la galantamina
se comporta como antagonista competitivo (con
una afinidad por la acetilcolinesterasa 50 veces
mayor que la de la butirilcolinesterasa) y presenta
un mecanismo de acción adicional, ya que ejerce
un papel modulador del receptor nicotínico de la
acetilcolina. Se une alostéricamente al receptor
presináptico nicotínico de la acetilcolina, en un
locus del receptor distinto al de la acetilcolina, am-
plificando su respuesta y favoreciendo la liberación
de acetilcolina. También estimula la liberación de
otros neurotransmisores implicados en la forma-
ción de la memoria, tales como el glutamato, cier-
tas monoaminas y el ácido gamma-aminobutírico
(
GABA), lo que podría favorecer su acción.
Las precauciones de los medicamentos anticoli
nesterasa están íntimamente relacionadas con sus
efectos colinérgicos, manifestados con efectos va
gotónicos.
Además de su función enzimática, se ha atri-
buido a la acetilcolinesterasa un papel en la agre-
gación de la proteína
β
-
amiloide (con lo que su
inhibición ejercería un efecto neuroprotector).
Han demostrado ser efectivos en el
enlentecimiento del deterioro cognitivo, aunque
por ahora sólo se ha conseguido retrasar su pro-
gresión en un tiempo estimado entre 2 y 7 meses.
En ensayos controlados con placebo se ha obser-
vado una mejoría leve pero estadísticamente sig-
