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564 Panorama Actual del Medicamento

REVISIÓN

DETERMINACIONES ANALÍTICAS

La determinación de tiroglobulina ( Tg ) está in-dicada para el seguimiento de pacientes que han sido intervenidos de cáncer de tiroides. Los cánce-res derivados de células foliculares liberan cantida-des aumentadas de esta proteína. Por desgracia existe también una excreción aumentada de la misma en varias patologías tiroideas benignas y por lo tanto no es útil en el estudio inicial de la enfermedad nodular.

La calcitonina debe pedirse en el caso de his-toria familiar de carcinoma medular de tiroides o si el resultado de la punción es sugestivo de esta patología. Esta sustancia se encuentra aumentada en sangre en prácticamente todos los pacientes con esta entidad.

Se valora la función tiroidea mediante concen-traciones de tirotropina (TSH) basal y tiroxina (T4) libre y se aconseja la determinación de anticuerpos anti-tiroideos. A pesar de ello en la literatura cien-tífca no existen evidencias claras de asociación entre alteraciones en la función tiroidea y carci-noma de tiroides.

OTRAS PRUEBAS DE IMAGEN

Siempre que haya sospecha de enfermedad metastásica, los pacientes se han de explorar o se-guir con otras técnicas de exploración, tales como la tomografía computarizada (TAC), la resonancia magnética (RMN) o la tomografía por emisión de positones (PET).

En cuanto a la gammagrafía con yodo, la única circunstancia en la que puede excluir malignidad con una aceptable certeza es en el caso del ade-noma tóxico (nódulo caliente). En esta circuns-tancia se detecta una captación signifcativamente aumentada en el nódulo y marcadamente supri-mida o ausente en el resto del tejido. Representan menos del 10 % de los nódulos tiroideos y son casi siempre benignos (tan sólo 4% de malignidad). La utilidad diagnóstica de la TAC en la valora-ción tiroidea nodular es limitada, pues no distin-gue entre malignidad ni benignidad con los dife-rentes patrones de densidad de los nódulos. En procesos agresivos como el carcinoma anaplásico de tiroides puede defnir la extensión del tumor en el mediastino y sus relaciones con las estructuras que lo rodean. La imágen con TAC es menos sen-sible que la ecografía para la detección de metás-tasis ganglionares. En pacientes diagnosticados de CDT la TAC se utiliza con mayor frecuencia para

buscar metástasis adenopáticas en mediastino y en pulmón.

La RMN tampoco distingue los nódulos benig-nos de los malignos, ni permite valorar la situación funcional. Las neoplasias que recidivan en el lecho tiroideo o en las adenopatías regionales se pue-den detectar con esta técnica, con una precisión comparable a la de la TAC. La RMN es útil para la valoración de la extensión de la afectación ósea en los casos de metástasis óseas de un carcinoma de células foliculares y de un carcinoma medular, que se ven mal en la gammagrafía ósea. También se emplea, al igual que la TAC en la detección de metástasis hepáticas en el carcinoma medular siendo menos sensible que la TAC para diagnós-tico de metástasis pulmonares.

La PET debería llevarse a cabo sólo en pacientes seleccionados con carcinoma papilar o folicular que no tienen captación tumoral de yodo radio-activo, en pacientes con una tiroglobulina sérica elevada y sin otra evidencia de enfermedad, y en los pacientes que son candidatos a un tratamiento enérgico para excluir otros focos neoplásicos. En estos pacientes el PET es útil para la detección de metástasis adenopáticas en el mediastino o a dis-tancia. La captación elevada en ellas se considera un hallazgo de mal pronóstico. La PET no tiene cabida en la distinción de malignidad versus be-nignidad de nódulos tiroideos.

TRATAMIENTO Y CONTROL EVOLUTIVO

Si bien existen factores que infuyen en la de-cisión de tratamiento, como el diagnóstico his-tológico, el tamaño de la lesión, la presencia de adenopatías y metástasis a distancia, la edad y la categoría de riesgo; el tratamiento estándar del cáncer diferenciado de tiroides (papilar o folicular) es la tiroidectomía total o casi total que facilita la ablación y tratamiento posterior con I 131 . Tumo-res pequeños de 1-2 cm podrían ser subsidiarios de lobectomía o tiroidectomía parcial. La microdi-sección de adenopatías cervicales se debe realizar siempre ante la sospecha preoperatoria de afecta-ción ganglionar. Otro tipo de tumores se pueden benefciar de cirugía, al menos paliativa, siempre que las condiciones del paciente lo permitan. La ablación de los restos tiroideos con I 131 se basa en la capacidad del tiroides de organizar yo-duro que persiste únicamente en las células de