Page 11 - PAM_355

545 Panorama Actual del Medicamento

REVISIÓN

la que se denomina proteína transactiva­dora X (HBxAg).

En resumen, en el curso de la infección por el VHB se pueden diferenciar cuatro situaciones clínicas:

• Fase de inmunotolerancia: el paciente pre-senta niveles séricos de HBsAg, HBeAg y ADN-VHB muy elevados y cifras de transami-nasas normales; es típica de la infección en el periodo perinatal, con baja tasa de serocon-versión del HBeAg.

• Fase inmunoactiva o hepatitis crónica HBeAg+: el paciente tiene HBsAg+, HBeAg+, niveles más bajos de ADN-VHB pero transa-minasas elevadas. Esta fase se da en los pri-meros años de los pacientes infectados en la infancia o en adultos y a los 20-40 años de aque­llos que se infectaron perinatalmente. • La fase no replicativa, conocida como de

porta­dor inactivo , sigue a la seroconversión y en ella se detectan anti-HBe+, HBeAg– y títulos de ADN-VHB persistentemente muy bajos, con transaminasas normales.

• Hepatitis crónica HBeAg–: los pacientes presen­tan un patrón de mutación en el gen pre- core y no se produce HBeAg; son Anti-HBe+, portadores de nive­les altos de ADN-VHB y presentan transaminasas también eleva­das. Esta forma de hepatitis B crónica es muy prevalente en el área mediterránea y en Asia.

Por su parte, la infección por el virus de la hepatitis D (VHD) puede presentarse en el curso de una infección aguda o crónica por el VHB. Si la infección por el VHD y el VHB es si-multánea, la clínica es indistinguible de la hepa-titis B. En este caso, más del 95% de las ocasio-nes evoluciona hacia la curación. Si se trata de una sobreinfección por el VHD en pacientes con HBsAg+, puede presentarse clínicamente como una hepatitis aguda o como un empeoramiento de la HCB ya existente, que puede llegar a ser muy grave.

En general, el pronóstico de la infección por el VHB es menos favorable que el de la produ-cida por el VHA, sobre todo en los ancianos y cuando el origen es transfusional, en cuyo caso la mortalidad puede alcanzar hasta un 15%.

Prevención y tratamiento de la Hepatitis B

El objetivo terapéutico en los pacientes con hepatitis B crónica es impedir la replicación del VHB e inducir la remisión de la enfermedad hepática antes de que evolucione hacia la ci-rrosis y el cáncer hepático. Desgraciadamente, no existe por el momento ningún tratamiento defnitivo para la hepatitis B crónica.

Sin embargo, sí existe una vacuna muy ef-caz. Por consiguiente, la proflaxis es la mejor forma de actuación en salud pública, mediante la administración programada 1 de vacuna an-tihepatitis B ( Engerix ® , Fendrix ® , HBVaxpro ®

y Twinrix ® , en este último en combinación con antígenos de superfcie de VHA). Esta vacuna es capaz de inducir la producción de anticuerpos frente al HBsAg (anticuerpos anti-HBs), alcan-zando titulaciones elevadas. En este sentido, un título de anticuerpos anti-HBs por encima de 10 UI/l se correlaciona con protección frente a la infección por VHB.

Se ha demostrado una efcacia preventiva del 95-100% en neonatos, niños y adultos en riesgo. En neonatos de madres HBsAg positivas una efcacia protectora del 95%, inmunizando de acuerdo a las pautas de 0, 1, 2 y 12 meses ó 0, 1 y 6 meses, sin administración concomitante de IgHB al nacimiento. Sin embargo, la adminis-tración simultánea en el nacimiento de IgHB y vacuna, aumenta la efcacia protectora al 98%. Por su parte, en sujetos sanos cuando se sigue una pauta de vacunación 0, 1 y 6 meses, del 96% de los vacunados tienen títulos de anticuerpos se-roprotectores a los 7 meses tras la administración de la primera dosis. Cuando la pauta utilizada es 0, 1, 2 y 12 meses, el 15% y el 89% de los vacunados presentan títulos seroprotectores de anticuerpos un mes después de la administración de la primera dosis y un mes después de la ter-cera dosis respectivamente. Un mes después de la administración de la cuarta dosis, el 96% de los vacunados tienen títulos seroprotectores.

1 La vacunación frente a la hepatitis B está incluida en Es-paña dentro de todos los calendarios de vacunación ofciales y en los recomendados por las sociedades científcas. Se suelen emplear tres dosis repartidas en los seis primeros meses de vida o, para aquellos no vacunados durante este periodo, a los 11-13 años.