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544 Panorama Actual del Medicamento

REVISIÓN

–– Antígeno del core (HBcAg). Asociado con el núcleo central del virus. Presente en las células hepáticas infectadas, pero no fácil-mente detectable en sangre (salvo mediante técnicas analíticas muy especiales). Suele aparecer conjuntamente con las manifes-taciones clínicas de la enfermedad, dismi-nuyendo posteriormente de forma gradual durante años o incluso a lo largo de toda la vida. Su presencia junto al anti-HBs no tiene más signifcación que la de indicar una infec-ción previa por el VHB.

–– Antígeno e (HBeAg). Es un péptido de-rivado del core del virus. Está presente ex-clusivamente en sueros HBsAg-positivos, en paralelo a la producción de ADN- polimerasa . Su presencia indica una replicación vírica más activa y está generalmente asociado a una in-fectividad mayor de la sangre y a una proba-bilidad de progresión mayor a la hepatopatía crónica. La presencia del anticuerpo corres-pondiente (anti-Hbe) muestra una infectivi-dad relativamente más baja y suele implicar un pronóstico benigno. La seroconversión HbeAg se produce de forma espontánea a un ritmo anual del 5-15%. Aunque esta res-puesta representa generalmente un proceso de transición hacia un estado de menor re-plicación viral activa, el paciente mantiene el carácter de infeccioso, aunque menos. Tanto la forma HbeAg-positiva como la HbeAg-negativa pueden evolucionar a cirrosis y a cuadros graves de hepatitis.

El VHB tiene una elevada capacidad para mutar de forma espontánea. Concretamente, la mutación de la región pre- core del gen que codifca la nucleocápsida detiene la síntesis de HbeAg. Es importante tener en cuenta que los pacientes infectados con cepas mutantes de VHB HbeAg-negativos o con mutantes pre- core representan un 7-30% de todas las infecciones, siendo particularmente frecuentes en el sur de Europa.

Los síntomas clínicos iniciales más comunes de la hepatitis B son de tipo gripal, amén de la típica ictericia. Para más del 90% de los pacien-tes la enfermedad tiene un carácter autolimi-tante, eliminando el virus pero manteniendo la

presencia de anticuerpos en sangre. En general el cuadro clínico de la hepatitis se resuelve es-pontáneamente después de 4 a 8 semanas y comienza con coluria, hipocolia e ictericia, con hepa­tomegalia dolorosa. El espectro de las ma-nifestaciones clínicas es muy variable: hepatitis aguda subclínica, estado de portador inactivo del HB­sAg, hepatitis crónica con la posibilidad de evolución a cirrosis e, incluso, la aparición de un carcinoma hepatocelular. Las espectacu-lares elevaciones de las aminotransferasas (500 a 2.000 UI/l de AST y ALT) son el signo bioquí-mico característico de la enfermedad. Aparecen valores altos al principio de la fase prodrómica, son máximos antes de que lo sea la ictericia y caen lentamente durante la fase de recupera-ción.

Aproximadamente el 25-30% de los pa-cientes con infección crónica por el VHB de-sarrolla una hepatitis crónica B (HCB). A su vez, los pacientes con HCB pue­den progresar a cirrosis, con una incidencia anual del 2 al 6%. Concretamente, en torno al 5% de los adultos y entre el 20% y 90% de los niños son incapaces de producir una respuesta inmune adecuada y acaban padeciendo la enfermedad en forma persistente o crónicamente activa, actuando como portadores virales. Entre ellos, un 40% acabarán padeciendo una cirrosis a lo largo de su vida (a un ritmo de un 2% anual); mientras que la décima parte de los pacientes con cirrosis estabilizada desarrollan una arte-ritis nodosa, caracterizada por la destrucción de las paredes de los vasos sanguí­neos de ta-maño medio, así como insufciencia renal, lo que conduce a que la superviviencia de estos pacientes al cabo de un año sea solo del 60% (frente al 90% en aquellos con cirrosis com-pensada). Algo más del 1% evoluciona a una insufciencia hepática fulminante, con necrosis celular hepática.

La infección crónica por el VHB puede lle-var fnalmente a un carcinoma hepatocelular. Pero, además, hay que tener en cuenta que el VHB es un agen­te oncogénico por sí mismo y puede favorecer el desarrollo de un carci-noma hepático en un hígado sano, sin necesi-dad de cirrosis previa establecida, a través de