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460 Panorama Actual del Medicamento

NUEVOS FÁRMACOS

no respondan a la fbra o a los laxantes osmóti-cos. Los procinéticos forman un amplio grupo, las ortopramidas, que solo aparentemente es homogéneo. Su cabeza de serie es la metoclo-pramida y actúan bloqueando los receptores se-rotoninérgicos de tipo 5-HT

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y, algunas de ellas, también los receptores D dopaminérgicos, aun-que esto último se asocia con un mayor riesgo de reacciones extrapiramidales.

Los pacientes con impactación fecal, deberán ser tratados con maniobras manuales de elimi-nación de las heces o, si es necesario, con ene-mas. Los episodios subsiguientes de impactación pueden ser prevenidos incrementando la ingesta de fbra y utilizando cuidadosamente laxantes para inducir los movimientos intestinales regu-lares.

En casos muy resistentes de estreñimiento, se ha utilizado la inyección de toxina botulínica en la musculatura puborrectal, puede ser efcaz en pacientes con trastornos de la defecación con participación de los músculos del suelo de la pelvis. Por último, la cirugía está reservada a los casos de estreñimiento refractario a otros tratamientos.

ACCIÓN Y MECANISMO

La prucaloprida es un agente agonista selec-tivo de los receptores 5-HT

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de la serotonina, que ha sido autorizado para el tratamiento sin-tomático del estreñimiento crónico en mujeres en las cuales los laxantes no proporcionan un alivio inmediato. Los receptores 5-HT

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de la se-rotonina presentes en el tracto digestivo se en-cuentran en el plexo mientérico, músculo liso y células secretoras; su estímulo por la seroto-nina o por los fármacos serotoninérgicos activos para este receptor induce la secreción y facilita el refejo peristáltico. Esto último se debe a la liberación de acetilcolina, auténtico responsable del efecto contráctil sobre la musculatura lisa intestinal y, por consiguiente, del aumento en la motilidad.

La prucaloprida muestra una gran afnidad y selectividad hacia los receptores 5-HT

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de la serotonina, sin que produzca efectos signifca-tivos, con las concentraciones alcanzadas con las dosis terapéuticas, sobre sobre el resto de receptores serotoninérgicos, colinérgicos, do-

paminérgicos, histaminérgicos, adrenérgicos, opioides, de motilina, taquicinina NK o de co-lecistocinina A. La activación de dichos recepto-res a nivel digestivo incrementar el peristaltismo intestinal, reduciendo el tiempo de tránsito gas-trointestinal y colónico.

Fisiológicamente, el mecanismo de produc-ción del movimiento peristáltico se inicia me-diante el estímulo que produce el bolo sobre re-ceptores en la mucosa digestiva representados por células enterocromafnes que liberan seroto-nina (5-HT). La serotonina liberada excita la neu-rona aferente primaria que se encuentra en los plexos mientéricos, que luego se comunica con interneuronas ascendentes y descendentes mo-toras que regulan la vía refeja responsable del movimiento peristáltico, mediante la producción de un estímulo contráctil del músculo liso circu-lar del intestino en el extremo proximal al bolo (por liberación de acetilcolina) y de un estímulo de relajación del extremo distal al mismo. El principal neurotransmisor excitatorio de las neuronas motoras del plexo mientérico es la acetilcolina, mientras que el principal neuro-transmisor inhibitorio es el óxido nítrico. A su vez, existen diversas interneuronas que produ-cen refejos inhibitorios o excitatorios sobre las neuronas motoras mediante la acción de múlti-ples neurotransmisores, fundamentalmente do-pamina y serotonina. En este sentido, la dopa-mina produce a nivel del plexo mientérico una supresión en la liberación de acetilcolina por las neuronas motoras actuando a través del re-ceptor D

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. Por su parte, la serotonina tiene un efecto dual sobre la neurona motora en relación al receptor sobre el que actúe. Su acción sobre receptores de tipo 5-HT

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produce un efecto si-milar a la dopamina con inhibición de la libera-ción de acetilcolina, mientras que el estímulo de receptores de tipo 5-HT

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favorece la liberación de la misma con la producción de un importante efecto procinético.

Se estima que el 95% de la serotonina del cuerpo humano está en el tracto gastrointesti-nal, principalmente en las células enterocroma-fnes (90%) y el resto en las neuronas entéri-cas. Como se ha indicado, la serotonina tiene un papel fundamental en la regulación de la motilidad, secreción y sensibilidad del tracto gastrointestinal a través de la activación de nu-merosos receptores distribuidos ampliamente en los nervios entéricos y aferentes sensoriales. La serotonina se libera en la mucosa tanto en las