Page 31 - PAM_354

445 Panorama Actual del Medicamento

REVISIÓN

El paciente canceroso puede presentar dolores que no respondan a los opiáceos, tales como do­ lores por desaferenciación o por metástasis óseas, en cuyo caso deben emplearse fármacos coadyu-vantes . Ciertos antidepresivos (amitriptilina, du­ loxetina, etc.), anticonvulsivantes (pregabalina, gabapentina, etc.) y corticoesteroides (dexame­ tasona, etc.), entre otros, son los más utilizados, pero generalmente nunca solos, sino asociados con los analgésicos opiáceos y no opiáceos. Esta pauta de tratamiento farmacológico permite el control del dolor en el 75% de los pacientes on­ cológicos.

Si el dolor persiste, es habitual remitir al pa­ ciente a una Unidad de Tratamiento del Dolor para aplicar otras pautas más específcas – administra­ ción de opiáceos por vía espinal a través de caté­ teres, reservorios o bombas de infusión, asociados o no a coadyuvantes por esta vía – anestésicos lo­ cales, clonidina, ketamina, midazolam, bloqueos neurolíticos, todo lo cual confgura el cuarto esca-lón de la OMS. La vía de administración espinal o

intratecal supone la introducción de uno o más analgésicos – o coadyuvantes – en el espacio que rodea la médula espinal y presenta la importante ventaja de facilitar el bloqueo de la transmisión del dolor en un sitio crítico y fácilmente abordable, como es el asta posterior de la médula espinal y las raíces dorsales, sin necesidad de que el fármaco alcance altas concentraciones en el cerebro. Por consiguiente, aumenta la efcacia terapéutica y reduce algunas de las reacciones adversas de los analgésicos, lo que signifca un aumento sustan­ cial del índice terapéutico de estos.

Actualmente, la administración intratecal de morfna se considera el tratamiento de referen­ cia para los cuadros de dolor muy intenso, con independencia de su origen. No obstante, no son infrecuentes los fracasos y la incidencia de efectos adversos es relativamente alta: estreñimiento, re­ tención urinaria, náusea, impotencia, vómitos, pe­ sadillas, prurito, etc. Por este motivo, se continúa investigando nuevas líneas de analgésicos capaces de actuar sobre cuadros especialmente intensos o refractarios a los tratamientos convencionales. En este sentido, hace algún tiempo se incorporó al arsenal de analgésicos potentes a la zicono-tida , un análogo sintético de un w-conopéptido, el MVIIA, presente en el veneno del caracol marino

Conus magus , que actúa como un bloqueante re­ versible, selectivo y de alta afnidad sobre los ca­ nales de calcio de tipo N sensibles al voltaje (CCN), mayoritariamente presentes en los nervios afe­

rentes nociceptivos – que utilizan principalmente sustancia P como mediador – en las capas super­ fciales del asta dorsal de la médula espinal. Estos canales regulan la liberación de neurotransmisores en la hendidura sináptica en vías neuronales impli­ cadas en el procesamiento medular del dolor. El bloqueo de los CCN por la ziconotida provoca la inhibición de la corriente sensible al voltaje en las vías aferentes nociceptivas principales que acaban en las indicadas capas superfciales del asta dorsal de la médula espinal. Con ello, se bloquea la libe­ ración de los neurotransmisores correspondientes, incluyendo la sustancia P, impidiendo por tanto la señalización medular del dolor.

Emesis inducida por antineoplásicos

Las náuseas y vómitos asociados con la quimio­ terapia constituyen uno de los problemas más co­ múnmente asociados a este tipo de tratamiento y, en no pocos pacientes, un aspecto limitante de su utilidad, especialmente en tratamientos rela­ cionados con fármacos altamente emetógenos, como es el caso de los derivados del platino. Las náuseas y los vómitos inducidos por quimioterapia reducen la calidad de vida de los pacientes y pue­ den provocar cuadros graves de deshidratación, desnutrición, alteraciones metabólicas y neumonía por aspiración del contenido gástrico.

Básicamente, existen dos fases en la inducción del vómito asociado a la quimioterapia. Una fase temprana o aguda , que fnaliza 24 horas des­ pués del inicio del tratamiento y que, en el caso particular del cisplatino, alcanza su máximo a las cuatro horas, desapareciendo este efecto virtual­ mente durante las siguientes 16-18 horas. La fase retardada o tardía de la emesis quimioterápica aparece a partir de las 24 horas del inicio del tra­ tamiento quimioterápico y puede perdurar hasta una semana, es aún más resistente al tratamiento que la fase aguda.

Hasta el presente no existe ningún tratamiento óptimo para prevenir o tratar los vómitos asocia­ dos con la quimioterapia anticancerosa, como lo demuestra el hecho de que, a pesar de los fárma­ cos disponibles, hasta un 25% de los pacientes continua experimentando náuseas y vómitos con carácter inmediato tras ser tratados con quimiote­ rapia, proporción que alcanza el 50% o más en el caso de la forma tardía de las náuseas. Los fárma­ cos antieméticos más utilizados en oncología son: –– Antidopaminérgicos de acción central. Los más empleados son las fenotiazinas (especialmente