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444 Panorama Actual del Medicamento

REVISIÓN

fuorouracilo puede ser incrementada con la ad­ ministración de ácido folínico, al prolongar la inhi­ bición de la timidilato sintasa por el fuo­rouracilo mediante una mayor estabilización del comple­jo. Con este tipo de indicaciones han sido autorizados el folinato cálcico y el levofolinato cálcico. Otro grupo de fármacos ampliamente usado en quimioterapia del cáncer son los coadyuvantes en metástasis óseas , fundamentalmente para prevenir o tratar la hipercalcemia de origen tumo­ ral y la osteolisis (microfracturas) provocada por las metástasis. Los más utilizados son los bisfosfo-natos , estando específcamente autorizados para estas indicaciones el ácido clodrónico, el ibandró­ nico, el pamidrónico y el zoledrónico. También para prevenir la destrucción ósea secundaria a tu­ mores malignos se emplea el denosumab , un an­ ticuerpo mono­clonal dirigido frente al RANKL (li­ gando del receptor del activador del fac­tor nuclear kappa-B), impidiendo la ac­tivación de su receptor en la superfcie de los precursores de los osteoclas­ tos y en los osteoclastos, inhibiendo la formación, la función y la supervivencia de los osteoclastos lo que, a su vez, provoca la disminución de la resor­ ción ósea en el hueso trabecular y cortical.

Junto a estos habría que indicar también a los

antibacterianos de amplio espectro, antifún-gicos sistémicos y/o antivirales empleados para combatir las infecciones relacionadas con los cua­ dros de neutropenia intensa que con frecuencia se producen durante las terapias antineoplásicas más mielosupresoras. Sin embargo, hemos dejado para el fnal a una de las complicaciones más universa­ les de los cuadros avanzados del cáncer, el dolor, junto con un efecto adverso tan característo de los antioneoplásicos, como la emesis (náuseas y vómitos).

Dolor canceroso

El dolor en el paciente oncológico constituye una verdadera urgencia que debe tratarse de in­ mediato y en él están representados todos los tipos de dolor posibles. Puede ser un dolor continuo y constante, si bien no es infrecuente que aparezcan períodos de agudización en relación con la expan­ sión del proceso tumoral. Además está agravado por una serie de factores como insomnio, fatiga, anorexia, miedo a la muerte, rabia, tristeza, de­ presión, aislamiento..., lo que conforma un sín­ drome de dolor complejo. El dolor que presentan los enfermos neoplásicos puede clasifcarse en tres grupos:

a) Directamente relacionado con el crecimiento tumoral: compresión o infltración nerviosa por células malignas, obstrucción de vísceras huecas, oclusión de vasos sanguíneos con aumento con­ siguiente de la isquemia local, infamación o ne­ crosis tisular, aumento de la presión intracraneal. b) En relación con el tratamiento antineoplá­ sico efectuado: dolor postquirúrgico (miembro fantasma, síndrome postmatectomía, síndrome postoracotomía), dolor postradioterapia (fbrosis del plexo braquial o lumbosacro, mielopatía, neu­ ralgias, mucositis), dolor postquimioterapia (poli­ neuropatía dolorosa, necrosis aséptica del hueso, pseudorreumatismo esteroideo, mucositis). c) Dolor no relacionado con el cáncer ni con su terapia: dolor miofascial, neuralgia postherpética, molestias por drenajes, catéteres, entre otros. Entre los síndromes dolorosos más frecuentes en pacientes oncológicos están el dolor por invasión ósea (como lesión primitiva o metastásica), el dolor neuropático (por compresión nerviosa) y el dolor vis­ ceral. Debido a la multietiología del mecanismo y las manifestaciones del dolor oncológico, generalmente es necesario utilizar un tratamiento farmacológico múltiple, además de una terapia psicológica con­ ductual y de soporte. La estrategia del tratamiento farmacológico del dolor oncológico recomendada por la Organización Mundial de la Salud está basada en la utilización de analgésicos de forma escalonada (“escalera analgésica de la OMS”):

–– Primer escalón: Dolor leve. Analgésicos no opiá­ ceos ± Fármacos coadyuvantes. Si el dolor per­ siste o aumenta.

–– Segundo escalón: Dolor moderado. Analgési­ cos opiáceos con moderada acción analgésica ± Analgésicos no opiáceos ± Coadyuvantes. Si el dolor persiste o aumenta.

–– Tercer escalón: Dolor intenso. Analgésicos opiá­ ceos potentes ± No opiáceos ± Coadyuvantes. Los analgésicos no opiáceos como el parace-tamol y los AINE , administrados cada 4-6 horas, son de primera elección en el primer escalón de la analgesia. Si el dolor persiste o aumenta, deben combinarse con analgésicos opiáceos débiles , utilizados en dolores de ligera a mediana intensi­ dad. En este segundo escalón, el uso del tramadol o la buprenorfna puede prolongar o retardar el paso al tercer escalón. Si el dolor persiste o au­ menta, los opiáceos más potentes tipo morfna, metadona, tapentadol o fentanilo, por vía oral, subcutánea, endovenosa o transdérmica, deben sustituir a los analgésicos opiáceos débiles y ser utilizados en dolores de gran intensidad.