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332 Panorama Actual del Medicamento

REVISIÓN

sus consecuencias por el paciente, en el caso de la fbromialgia resulta especialmente relevante. En este sentido, los tres elementos esenciales consisten en dedicar el tiempo sufciente por parte de los profesionales sanitarios, defnir cla-ramente cuáles son los principales mensajes o contenidos que hay que transmitir – en especial, evitar las contradicciones – y utilizar estrategias efcaces de comunicación. En cualquier caso, el paciente debe ser informado desde el principio sobre las características de la fbromialgia, des-dramatizando la evolución, buscando la colabo-ración y la confanza del paciente y ofreciéndole unas expectativas positivas. Es aconsejable en muchos casos informar – obviamente, con el permiso del paciente – también a la familia, es-pecialmente a la pareja.

Tratamiento farmacológico

La difcultad del tratamiento de la fbromial-gia, siquiera sea sintomático, viene ilustrada por el hecho notable de que no hay ningún medica-mento autorizado por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) ni por la Agencia Europea de Medicamentos ( European Medicines Agency, EMA) con indi-cación específca para el tratamiento de la f-bromialgia. Se da la circunstancia que la FDA ( Food & Drug Administration ) de Estados Uni-dos sí ha autorizado a tres medicamentos para el tratamiento de la fbromialgia; sin embargo, tal indicación fue rechazada para estos tres mis-mos medicamentos por la EMA.

Aunque no es fácil de interpretar esta fa-grante paradoja – lo que sí es efcaz y seguro en Estados Unidos parece no serlo en la Unión Europea –, parece que el principal origen de tal discrepancia está fundamentalmente en que los criterios diagnósticos de inclusión de pacientes en los ensayos clínicos, así como las variables de efcacia empleadas en dichos estudios y los requerimientos de duración total de los mismos diferen notablemente.

En cualquier caso, los tratamientos farmaco-lógicos de la fbromialgia han sido objeto de numerosos ensayos clínicos, aunque muchos de estos no presentan el deseable rigor meto-dológico. Con el fn de separar el humo de la paja se han llevado a cabo varios metaanálisis,

seleccionando aquellos estudios metodológica-mente más rigurosos y agregando de forma ho-mogénea los datos. Ello ha permitido alcanzar un cierto grado de conocimiento sobre lo que puede esperarse – y, especialmente, sobre lo que no puede esperarse – de los tratamientos farmacológicos más habitualmente utilizados en fbromialgia. En todo caso, lo que sí parece evidente es que, por el momento, no existe nin-gún fármaco que permita actuar sobre todos y cada uno de los numerosos síntomas relaciona-dos con la fbromialgia.

Antidepresivos

Probablemente, es el grupo de medicamen-tos más ampliamente estudiado. Sus efectos más destacables se observan en el control del dolor, de las alteraciones del sueño y, por su-puesto, de la depresión, así como sobre la cali-dad de vida de los pacientes.

Entre los diferentes tipos de antidepresivos utilizados en fbromialgia, los que mejor estu-diados han sido y, probablemente, mejores res-puestas dan son los antidepresivos tricíclicos y, en particular, la amitriptilina , que muestra una dimensión del efecto relativamente grande en la reducción del dolor, la fatiga, las alteracio-nes del sueño y produce una sensación global de mejoría.

Aunque se trata de fármacos con meca-nismos complejos de acción, posiblemente el responsable de su actividad analgésica sea la inhibición de la recaptación de serotonina y no-repinefrina, aunque con una mayor proporción de recaptación de serotonina. Las dosis de ami-triptilina empleadas en fbromialgia están entre 12,5 y 50 mg/día, inferiores a las habitualmente utilizadas en depresión (50-150 mg/día) pero coincidentes con las empleadas en el trata-miento del dolor de origen neuropático. En an-cianos, se recomienda comenzar por dosis bajas (10-25 mg en dosis divididas), y si es necesario se podría incrementar lentamente.

Aunque la ciclobenzaprina (Yurelax ® ) es en realidad un relajante muscular indicado exclu-sivamente en el tratamiento de espasmos mus-culares, tanto su estructura química como su perfl farmacológico recuerdan abiertamente a los de la amitriptilina. Diversos ensayos clínicos