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329 Panorama Actual del Medicamento

REVISIÓN

aminoácido neuroexcitatorio –, a través de los receptores NMDA, y potenciado por substan-cia P permite justifcar por qué el umbral para la presión es menor para los pacientes con f-bromialgia que para el resto; igualmente, tam-bién es menor el umbral para la estimulación intramuscular repetida, indicando que la suma temporal nociceptiva es más pronunciada en los pacientes con fbromialgia que en el resto. Existe abundantes estudios de neuroimagen en estos pacientes que demuestran una mayor activación cerebral de las regiones responsables del procesamiento del dolor, tanto de las áreas emocionales como sensoriales, incluyendo la corteza somatosensorial primaria y secundaria, la corteza prefrontal, el lóbulo parietal inferior, la corteza cingular anterior, la ínsula, el tálamo, los ganglios basales, la amígdala y el cerebelo. Además, para un mismo nivel de percepción subjetiva de dolor, la actividad cerebral se des-encadena con estímulos de intensidad signif-cativamente más reducida y con el mismo es-tímulo se produce una mayor duración de la actividad, en algunas regiones relacionadas con el procesamiento emocional.

Por otro lado, dicha hiperactividad noci-ceptiva no se produce únicamente con la es-timulación, sino que también se observa en condiciones basales de reposo, habiéndose do-cumentado una elevación en las concentracio-nes de glutamato en la ínsula, en la amígdala, en la corteza cingular y en el líquido cefalorra-quídeo de estos pacientes, junto con la de otros metabolitos excitatorios como la sustancia P y el factor de crecimiento neuronal.

Asimismo, entre las alteraciones detectadas en el sistema nociceptivo de pacientes con f-bromialgia, además de la hiperexcitabilidad y sensibilización del mismo, se ha podido com-probar que existe una disminución en la activi-dad de las respuestas inhibitorias o descenden-tes que el sistema utiliza para la modulación y el control del dolor. Estas respuestas inhibito-rias, en condiciones fsiológicas, actúan favore-ciendo la desaparición del dolor tras la elimina-ción de la amenaza.

Desde hace tiempo se viene incluyendo a la fbromialgia dentro del conjunto de síndromes de hiperexcitabilidad central ( Central Sensi-tivity Syndromes , CSS), junto con el síndrome

del intestino irritable, la dispepsia funcional, el síndrome de fatiga crónica, el trastorno tempo-romandibular miogénico, la cefalea tensional, la migraña, los síndromes dolorosos regionales – síndrome de dolor miofascial, dolor de cuello y espalda sin patología estructural, síndrome de las piernas inquietas, cistitis intersticial, sensibi-lidad química múltiple, trastorno por estrés pos-traumático, síndrome de la Guerra del Golfo y vulvodinia, entre otros.

A partir de los años 90 del pasado siglo co-menzaron a acumularse datos sobre la presen-cia de fbromialgia en pacientes afectados por diversas enfermedades crónicas con patología estructural. De hecho, actualmente se sabe que la enfermedad está signifcativamente asociada con la artritis reumatoide, el lupus sistémico, la espondilitis anquilosante, la osteoartritis, la diabetes mellitus, la endometriosis, el hipotiroi-dismo y las enfermedades infamatorias intes-tinales.

Hasta hace poco, se pensaba que la hipe-rexcitabilidad central se debía a un funciona-miento anormal de las neuronas implicadas en el sistema nociceptivo a diferentes niveles del neuroeje, pero sin que existiese un daño es-tructural cerebral. Con la generalización del uso de las técnicas de neuroimagen se ha podido demostrar, sin embargo, que no solo hay una reorganización de la corteza cerebral en con-diciones que cursan con dolor crónico – como es el caso de la fbromialgia – sino que existe realmente una modifcación anatómica que se manifesta como una reducción de la materia gris en varias zonas del cerebro. En general, parecen estar implicadas la corteza cingulada anterior – que juega un importante papel en la modulación del dolor y de la analgesia –, la orbitofrontal, la ínsula y el pons dorsalis , ge-nerando lo que podría defnirse como una es-pecie de frma cerebral del dolor crónico, que contribuiría signifcativamente a potenciar la sensibilidad.

En el caso particular de la fbromialgia, se ha documentado una reducción de la materia gris en varias localizaciones, como la circunvolución del hipocampo, la circunvolución cingulada, la ínsula y la corteza frontal media; bien es cierto que tal reducción supone una simple reducción del tamaño celular o la atrofa de neuronas o de