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133 Panorama Actual del Medicamento

REVISIÓN

Las anomalías más frecuentes son las alteracio-nes inespecífcas del segmento ST y de la onda T. Los cambios en el segmento ST (ascenso o des-censo) o en la onda T (negativización o pseudo-normalización de ondas T previamente negativas) durante las crisis de dolor son muy sugestivas de isquemia miocárdica.

La evolución clásica en SCACEST consiste en la aparición inicial de ondas T “picudas”, segui-das tras unos minutos de supradesnivelación (as-censo) del segmento ST, pérdida de voltaje de la onda R con aparición de ondas Q “patológicas”, con progresiva normalización del ST en horas/días e inversión progresiva y persistente de la onda T.

Biomarcadores

Las troponinas cardíacas desempeñan un papel central para establecer el diagnóstico, estratifcar el riesgo y permitir diferenciar entre SCACEST y angina inestable.

Se realiza el diagnóstico de IAM cuando se elevan en sangre los marcadores más sensibles y específcos de necrosis: troponinas cardíacas y CPK-MB, que refejan el daño en el miocardio pero no indican su mecanismo de aparición, de tal manera que un valor elevado sin evidencia clí-nica de isquemia obliga a buscar otras causas de lesión.

Como resultado de la necrosis miocárdica aparecen en el torrente circulatorio las proteínas: Mioglobina, Troponina T, Troponina I, Creatín Fosfo Kinasa (CK), Isoenzima MB (CK-MB) y Lac-tato deshidrogenasa (LDH).

En los pacientes con SCACEST se produce un aumento inicial de las troponinas dentro de las primeras 4 horas aproximadamente desde el inicio de los síntomas. La concentración de tro-poninas, en estos pacientes, puede permanecer elevada hasta 2 semanas. En los SCASEST, sin embargo, se produce una elevación menor de las troponinas, que suele desaparecer a las 48-72horas.

También existen entidades clínicas que pueden elevar la concentración de troponinas entre las que se destacan los aneurismas aórticos con di-sección o la embolia pulmonar entre otras.

Técnicas de Imagen

• No invasivas: Entre las técnicas de imagen no invasivas, la ecografía es la modalidad más im-portante en el contexto agudo debido a su ra-

pidez y su disponibilidad. Con esta prueba se puede hacer un diagnóstico diferencial de una manera rápida con otras entidades que pueden tener la misma sintomatología (disección aór-tica, embolia pulmonar) y nos permite calcular la función sistólica del ventrículo izquierdo, que es una variable pronostica muy importante en pacientes con cardiopatía isquémica.

• Invasiva: La angiografía coronaria proporciona una información única en cuanto a la existen-cia de obstrucción del árbol coronario ,y por tanto a la gravedad de la cardiopatía isqué-mica. De hecho sigue siendo la técnica de re-ferencia. Esta prueba junto con los hallazgos del ECG y las anomalías regionales de la con-tractilidad de la pared, suelen permitir la iden-tifcación de la lesión causal. Las características angiografías típicas son excentricidad, bordes irregulares o borrosos, ulceración y defectos de llenado que indican la existencia de trombos intracoronarios.

Otras pruebas complementarias:

• Ergometría (Prueba de esfuerzo): El paciente es sometido a un esfuerzo progresivo mientras se monitoriza su frecuencia cardíaca, tensión arte-rial y registro electrocardiográfco. Las indicacio-nes generales de esta prueba incluyen la valo-ración diagnóstica- pronóstica de la cardiopatía isquémica, valoración de la capacidad funcional en otras enfermedades cardíacas, y la valora-ción terapéutica. Sobre todo en la enfermedad coronaria evidencia alteraciones cardiovascula-res que no están presentes en reposo. • Gammagrafía de perfusión miocárdica: Me-diante la provocación de isquemia, con ejerci-cio o fármacos, y tras la infusión de isótopos se pueden analizar las alteraciones del fujo coro-nario.

Diagnóstico diferencial:

Existen diversas enfermedades cardiacas y no cardiacas que podrían simular estas entidades clí-nicas (SCACEST y SCASEST). Algunas enfermeda-des cardiacas crónicas subyacentes, como la mio-cardiopatía hipertrófca y las valvulopatías pueden asociarse a síntomas típicos de SCASEST, elevación de los biomarcadores cardíacos y cambios en el ECG.