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166 Panorama Actual del Medicamento

NUEVOS FÁRMACOS

fármaco disponible en clínica que cumpla con estas condiciones y, por el momento, lo más próximo que se llega tener son medicamentos que controlan al menos un aspecto primario

del trastorno bipolar (fase maníaca, depresión, frecuencia de los ciclos, número de episodios, síntomas subumbrales), con efcacia en la fase aguda y en el tratamiento de mantenimiento, y que no empeorara ningún aspecto de la en-fermedad. Con esta defnición, se pueden con-siderar eutimizantes al litio, valproato, lamo-trigina y, probablemente, a la carbamazepina, mientras que otros fármacos serían empleados como terapia adyuvante o complementaria. Sin duda alguna, las sales de litio (el car-bonato es la sal más habitualmente utilizada) son un referente claro en el tratamiento del trastorno bipolar. Su extremada sencillez quí-mica (el litio es el tercer elemento más ligero de la Tabla Periódica, tras el hidrógeno y el helio) está contrarrestada por la extremada complejidad de sus efectos farmacológicos, especialmente en psiquiatría. Sus propiedades antimaníacas fueron descubiertas en 1949 por el psiquiatra australiano John Cade y, en la ac-tualidad, pese a sus limitaciones, conserva un lugar de privilegio dentro del arsenal terapéu-tico psicofarmacológico. De hecho, es consi-derado por muchos clínicos como el patrón de oro o patrón estándar de los eutimizantes. Se puede predecir una buena respuesta anti-maníaca al litio en casos en los que existen an-tecedentes familiares de efcacia del litio o una respuesta previa positiva en el propio paciente, en la manía clásica con predominio de euforia, grandiosidad e hiperactividad. Los predictores de buena respuesta al litio como profláctico del trastorno bipolar serían el diagnóstico diáfano de trastorno bipolar I, en menor medida el bipolar II, fases largas de eutimia entre los episodios, una secuencia clínica caracterizada por manía, depre-sión, eutimia, el inicio de la enfermedad por un episodio maníaco, antecedentes familiares de trastorno bipolar, el mantenimiento de un buen funcionamiento sociolaboral intercrisis y carecer de trastornos de personalidad asociados. Por el contrario, constituyen limitaciones

al litio como antimaníaco una mayor gra-

vedad del cuadro clínico, existencia de sín-tomas paranoides y psicóticos durante el episodio, clínica de manía mixta o disfórica, cicladores rápidos, cuadros maníacos de causa orgánica, inicio del cuadro en la ado-lescencia y en el anciano. Son limitaciones al litio o predictores de mala respuesta como preventivo, un diagnóstico de trastorno es-quizoafectivo, tener antecedentes familiares de esquizofrenia, el inicio a edad temprana de la enfermedad, el género femenino, la existencia de un episodio inicial prolongado, presentar una historia de más de tres hospi-talizaciones previas al inicio del tratamiento, una clínica de manía disfórica, ser cicladores rápidos, presentar síntomas paranoides, al-teraciones en el patrón de personalidad, co-morbilidad con abuso de alcohol o drogas, así como la presencia de alteraciones del eje hipotálamo-hipófsis-tiroideo.

Por otro lado, otra de las limitaciones del litio es su perfl toxicológico que, en ocasiones, llevan al paciente al incumplimiento de la me-dicación, junto con la necesidad de controles periódicos de la litemia y la posibilidad de inte-racciones con otros medicamentos. Asimismo, pese a la efcacia del litio, más del 50% de los pacientes bipolares se muestran refractarios al tratamiento, a lo que se añaden fenómenos de pérdida de efcacia (tolerancia). Algunos niños responden bien al litio, pero otros lo hacen mejor con otros estabilizadores del humor. Entre las alternativas terapéuticas a las sales de litio en el tratamiento de los cuadros manía-cos, se han venido utilizando distintos tipos de fármacos cuyo rango de efcacia es muy varia-ble. Entre las más importantes, los fármacos anticonvulsivantes gozan de un gran interés, habida cuenta de su efcacia y de su relativas-mente menor incidencia de efectos adversos (en especial, con los más modernos). Dentro de los anticonvulsivantes más clásicos que se han empleado en el tratamiento del trastorno bipolar destacan la carbamazepina (útil en el tratamiento de ataques de ira frecuentes), su derivado (y metabolito activo) la oxcar-bazepina y el valproato o su profármaco la

valpromida (que resulta útil en niños que tie-