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158 Panorama Actual del Medicamento

NUEVOS FÁRMACOS

de origen adrenal hay producción en testoste-rona por las propias células tumorales prostáti-cas y ello podría activar a las células tumorales hormonodependientes. Por ello, es importante suprimir también a esta fuente extratesticular de testosterona, recurriendo al bloqueo androgé-nico completo.

El bloqueo androgénico completo (BAC), con-siste en la asociación de castración (química o qui-rúrgica) con un antiandrógeno puro o un inhibi-dor enzimático capaz de impedir cualquier vía de síntesis de testosterona o de sus precursores. El BAC proporciona un discreto aumento de la su-pervivencia global, aunque generalmente a costa de una mayor toxicidad por lo que en la práctica se debe realizar una individualización de los tra-tamientos.

Si se emplean análogos de la LHRH se puede producir un aumento inicial de los niveles de tes-tosterona por lo que es común su asociación en los primeros momentos con un antiandrógeno para evitar el fare o estímulo inicial. El trata-miento hormonal en el cáncer de próstata es ini-cialmente muy efcaz, con una mejoría sintomática en aproximadamente el 70-80% de los pacientes y una duración de la respuesta de dos años. Toda-vía no está claro si se debe iniciar el tratamiento hormonal, es decir, si debe ser o no diferido hasta la aparición de síntomas o progresión de la en-fermedad y la posibilidad de poder realizar un tratamiento hormonal intermitente frente a uno continuo, con una potencial mejoría en la calida de vida por la disminución de la toxicidad derivada de los tratamientos.

Una vez que se produce el fracaso a la pri-mera línea de tratamiento hormonal, se pueden plantear otras maniobras terapéuticas hormona-les. Aunque no existe consenso parece preferi-ble esta opción en pacientes asintomáticos, con baja carga tumoral o con elevación del PSA como único dato de progresión. Ninguna maniobra ha demostrado un aumento de la supervivencia aun-que sí respuestas que oscilan entre el 20 y el 60% con una duración aproximada entre 2 y 6 meses. La primera maniobra consiste en la retirada del antiandrógeno si se inició tratamiento con BAC o bien la asociación de antiandrógeno si en el trata-miento inicial no se emplearon. Otras alternativas

menos usadas son los inhibidores de la síntesis es-teroídica suprarrenal, como la aminoglutetimida. Una vez que se fracasa a los tratamientos hormo-nales la enfermedad se defne como hormonorre-fractaria.

En principio, es importante alcanzar concen-traciones séricas de testosterona lo más bajas posible para que el tratamiento de privación an-drogénica (TPA) logre reducir al mínimo la esti-mulación de las células del cáncer de próstata. Las concentraciones séricas de testosterona que corresponden a los niveles de castración se han establecido en menos de 50 ng/dl (1,7 nmol/l). La consecución de valores de testosterona equi-valentes a los de la castración es un criterio in-directo de valoración aceptable en el cáncer de próstata avanzado sensible a hormonas que puede asociarse a un descenso del dolor causado por las metástasis óseas, a una mejoría del fujo urinario y, en algunos casos, al retraso de la pro-gresión del tumor, si bien no se ha demostrado una clara mejoría de la supervivencia. Por ello, la ablación androgénica se considera un trata-miento paliativo.

Entre las desventajas de la orquidectomía bilateral están los efectos psicológicos, la pér-dida de la libido, la aparición de impotencia, de osteoporosis, de rubor y de sofocos. Los agonistas LHRH de larga duración como leu-prorelina, goserelina, triptorelina y buserelina, puden hacer disminuir la testosterona a índi-ces de castración. Causan impotencia, sofocos, rubor y pérdida de la libido. Las reacciones de exacerbación del tumor pueden ocurrir transi-toriamente pero se pueden prevenir con an-tiandrógenos o con estrógenos a corto plazo a dosis bajas por varias semanas. Flutamida y bicalutamida son antagonistas androgénicos puros; pueden causar diarrea, sensibilidad de las mamas y náuseas; son hepatotóxicos. Ci-proterona es otro antagonista androgénico, en este caso asociado a propiedades progestagé-nicas. La aminoglutetimida es un antiandró-geno indirecto, ya que actúa como inhibidor de la aromatasa y, en consecuencia, inhibe la síntesis de hormonas sexuales esteroídicas, in-cluyendo las androgénicas; comúnmente causa sedación y erupciones de la piel.