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156 Panorama Actual del Medicamento

NUEVOS FÁRMACOS

de la hiperplasia benigna de próstata (especial-mente los inhibidores de la 5a reductasa) reducen hasta en un 50% sus niveles. No está defnido el nivel de PSA que caracterice con certeza la existen-cia de un cáncer de próstata, debiendo valorarse especialmente la edad del paciente, aunque sí se ha constatado que la probabilidad de presentar un cáncer de próstata se incrementa hasta en un 30-35% para niveles de PSA >4 ng/ml. La Asociación Europea de Urología sugiere que debe valorarse la necesidad de realizar una biopsia de próstata en hombres con niveles elevados de PSA: PSA libre/ PSA total <20% y velocidad del PSA >0.75 ng/ ml/año.

El cáncer de próstata tiende a ser multifocal y con frecuencia afecta a la cápsula glandular. Al contrario que la hipertrofa benigna de próstata (HBP), el cáncer de próstata predomina en la peri-feria de la próstata. Ambas características (multifo-cal y periférico) hacen muy complicada y frecuen-temente impracticable la resección transuretral del tumor.

La biología del adenocarcinoma de próstata está fuertemente infuida por el grado de diferen-ciación celular. Los tumores de bajo grado pueden permanecer localizados durante largos periodos de tiempo.

La cápsula prostática es una frontera natural que se opone a la invasión de las estructuras vecinas por el tumor, pero esta se extiende directamente hacia arriba y penetra en las vesículas seminales y en suelo de la vejiga. La propagación linfática apa-rece por orden decreciente en los ganglios obtura-dores, ilíacos internos, ilíacos comunes, presacros y paraaórticos. Pueden existir metástasis a distan-cia sin que estén afectados los gánglios linfáticos, pero esto es muy infrecuente.

El tejido óseo es el que con más frecuencia se ve afectado por las metástasis del cáncer de próstata, generalmente de carácter osteoblástico (producción de tejido óseo), aunque ocasional-mente pueden aparecer lesiones osteolíticas. Las metástasis hematógenas asientan con en el hueso por orden de frecuencia: pelvis > vérte-bras lumbares > vértebras dorsales > costillas >. Las metástasis en las vísceras son menos fre-cuentes: pulmón > hígado > glándulas suprarre-nales > cerebro.

La decisión del tratamiento depende de varios factores: estadio clínico, factores pronósticos y expectativa de vida del paciente. En general se considera una conducta curativa cuando la expec-tativa de vida es mayor a los 10 años. Los intentos curativos incluyen la prostatectomía radical y la radioterapia.

Se consideran cánceres de próstata localiza-dos los tumores en estadios T1 o T2, cuando el tumor se halla confnado dentro de la glándula prostática, sin metástasis ganglionares ni en otros órganos . Las opciones ante un cáncer de próstata localizado son las siguientes :

1. Vigilancia expectante . Revisión periódica, midi-endo los niveles de PSA y tacto rectal. Es una opción aceptable para pacientes con edades avanzadas mayores de 74 años, o algo más jóvenes incluso, si tienen: a. Tumores de pequeño volumen, b. Están bien diferenciados.

c. Tienen niveles de PSA menores de 10 ng/ml. d. En especial, cuando padezcan otras pa-tologías graves que puedan conllevar una corta esperanza de vida.

2. Tratamiento activo . Se recomienda ofrecer a los pacientes con cáncer de próstata en estadio clínico localizado en los que su esperanza de vida sea al menos de 10 años. No hay evidencia sufciente para concluir que una de las opciones con intención curativa, la cirugía o la radiotera-pia, es mejor que la otra a efectos de mejora en la supervivencia global o en la supervivencia específca por cáncer de próstata. Las opciones son:

a. Prostatectomía Radical: La cirugía parece tener resultados algo mejores en cuanto a supervivencia pero, por otro lado, suele presentar una mayor frecuencia de algunas complicaciones como la incontinencia uri-naria o la impotencia. Solo el propio paciente es capaz de saber qué importancia pueden tener esos efectos en su calidad de vida y cir-cunstancias personales.

b. Radioterapia : Hay evidencia de buena cali-dad, proveniente de ensayos clínicos alea-torios, que encuentran que la radioterapia externa conformada produce menos efectos secundarios que la radioterapia convencio-