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137 Panorama Actual del Medicamento

REVISIÓN

por heparina de bajo peso molecular según la ciru-gía a realizar y el protocolo de actuación existente.

Inhibidores del receptor de la glucoproteína IIb/IIIa: Existen en el mercado tres inhibidores de este receptor y son el abciximab, eptifbatida y el tirofbán. Se ha llegado al acuerdo que este grupo de medicamentos se debe utilizar hasta después de haberse realizado la angiografía, dado que se ha visto un aumento de tasa de san-grados y trombocitopenias.

C) Anticoagulantes:

Los anticoagulantes se utilizan en el trata-miento de los SCASEST para inhibir la formación de trombina o su actividad y, de esta forma, re-ducir los episodios trombóticos. Hay evidencias de que la anticoagulación es efectiva , de manera que debemos realizar ambos procesos: anticoa-gulación e inhibición plaquetaria. La combinación de ambas es más efectiva aún.

• Inhibidores indirectos de la coagulación

oo Inhibidores indirectos de la trombina: Heparina no fraccionada (HNF); Hepari-nas de bajo peso molecular (HBPM).

oo Inhibidores indirectos del factor Xa: HBPM; Fondaparinux.

• Inhibidores directos de la coagulación:

oo Inhibidores directos del factor Xa: Apix-abán, Rivaroxabán, Otamixabán.

oo Inhibidores directos de la trombina: bi-lalirudina, dabigatrán.

Se recomienda la anticoagulación y el doble tratamiento antiplaquetario con AAS y un inhibi-dor de P2Y, como tratamiento de primera línea en la fase inicial de los SCASEST. LA anticoagu-lación debe limitarse a la fase aguda, mientras que el tratamiento antiplaquetario doble se reco-mienda durante 12 meses. Un tanto por ciento importante de pacientes con SCASEST con pa-tología asociada, como fbrilación auricular con riesgo embólico moderado, válvulas cardíacas mecánicas o tromboembolia venosa, tienen in-dicación de anticoagulación oral con un antago-nista de la vitamina K.

Fondaparinux: Se ha observado en distintos estudios una reducción de tasa de muertes, IAM o isquemia refractaria con el uso de este medi-camento con respecto al uso de las heparinas clásicas. Su principal indicación es prevención de eventos tromboembólicos venosos (ETV) en pa-cientes sometidos a cirugía ortopédica de miem-bros inferiores, tratamiento de trombosis venosas profundas y/o embolias pulmonares, tratamiento

del SCACEST en pacientes tratados con trombo-líticos o que inicialmente no reciban ningún otro tto, tratamiento de la angina inestable o SCA-SEST en los que no esté indicada una interven-ción invasiva (ICP) urgente.

Heparinas de bajo peso molecular (HBPM): Las HPBM tienen diferentes propiedades farmaco-cinéticas y actividades anticoagulantes, y por lo tanto no son intercambiables. La mayoría de las HBPM están contraindicadas en caso de insuf-ciencia renal con una ACr < 30 ml/min. Las dosis de HBPM usadas en los SCASEST están ajustadas al peso corporal y normalmente se administran 2 veces al día. Las HBPM se usan habitualmente en el contexto de la angioplastia coronaria. En general tienen las mismas indicaciones que el fondaparinux.

Heparinas no fraccionadas (HNF): La ventana terapéutica de estos medicamentos es estrecha por lo que debe monitorizarse frecuentemente el TTPA, con un nivel diana óptimo de 50-70s, que corresponde a 1.5-2.5 veces el límite superior normal. Si los valores están por encima aumenta el riesgo de hemorragias.

Inhibidores directos de la trombina (bivaliru-dina): Este medicamento esta aprobado su uso en pacientes que requieran una angioplastia de urgencia. Se puede usar conjuntamente con in-hibidores de la GP IIb/IIIa para protección de is-quemias post ICP.

D) Revascularización coronaria.

Este procedimiento terapéutico en los SCA-SEST alivia los síntomas, acorta el ingreso hos-pitalario y mejora el pronóstico. La indicación de revascularización miocárdica y la elección del manejo más adecuado (angioplastia o ci-rugia) dependen de muchos factores entre los que se incluyen el estado del paciente, comor-bilidad, extensión y gravedad de las lesiones. En general el beneficio de una revasculariza-ción coronaria frente a un enfoque conserva-dor esta bien definido por la disminución de IAM o muertes cardiovascular en pacientes con SCASEST.

El momento óptimo para realizar la técnica (angiografía y revascularizción) viene definido sobre todo por la gravedad de los pacientes, en aquellos que sean de muy alto riesgo, la actua-ción debe ser lo más temprana posible (<2h). Esto implica un traslado rápido de los pacientes a hospitales con instalaciones adecuadas (cate-