Page 57 - PAM_350

55 Panorama Actual del Medicamento

NUEVOS FÁRMACOS

20% de los mayores de 75 años la padecen en mayor o menor medida. Además, cada día es mayor la evidencia acumulada de que la resistencia a la insulina o la hiperin-sulinemia resultante está estrechamente relacionada no sólo con la diabetes de tipo 2, sino con el denominado

síndrome X o síndrome de resistencia a la insulina , que incluyen hipertensión, dislipemia e hipercoagulación. El primer objetivo de la terapia antidiabética es al-canzar y mantener las cifras estables de glucemia tan próximas como sea posible al rango de los no diabé-ticos. El control de la presión arterial y de la lipemia son factores fundamentales en la reducción del riesgo cardiovascular. Pequeños logros en estos objetivos van a tener una repercusión importante en la morbilidad y mortalidad cardiovascular. En cualquier caso el princi-pal marcador biológico que permite establecer una re-lación con la evolución de la enfermedad es la hemo-globina glucosilada o hemoglobina A1c (HbA1c), que refeja la intensidad y duración de la hiperglucemia a lo largo del tiempo. Las cifras normales de HbA1c son 6% o menos. Una HbA1c reiteradamente por en-cima del 6,5% es un criterio diagnóstico para la dia-betes. Por ello, el objetivo terapéutico es alcanzar este límite o, al menos, mantenerlo por debajo del 7%; valores superiores a éste deben servir para plantearse el cambio de terapia. No obstante, factores como la expectativa de vida o el riesgo de hipoglucemia de los pacientes pueden aconsejar ser más conservadores en el logro de este objetivo.

La situación actual es una tendencia a intensifcar el tratamiento convencional (dieta, control de peso, antidiabéticos orales si es necesario) para conseguir un control más estricto de la glucemia. No hay criterios uniformes de actuación en los pacientes donde el tra-tamiento convencional es insufciente y requieren in-sulina. En general, los objetivos del tratamiento están dirigidos a proporcionar:

1. Ausencia de síntomas atribuibles a la enfermedad. 2. Prevención de las complicaciones agudas (hipoglu-cemia e hiperglucemia).

3. Prevención de las complicaciones vasculares y neu-ropáticas.

El tratamiento farmacológico de la diabetes mellitus puede resumirse como sigue:

a) Aporte exógeno de insulina (humana o animal). b) Aumento de la sensibilidad a la insulina endógena:

i) Biguanidas .

ii) Tiazolidindionas

c) Aumento de la secreción/liberación de insulina endógena:

i) Sulfonilureas

ii) Metiglinidas y análogos iii) Incretino-miméticos

(1) Análogos del GLP-1 ( péptido análogo al glucagón-1 )

(2)Inhibidores de la dipeptidilpeptidasa-4 ( DPP-4 )

d) Reducción de la absorción digestiva de glucosa:

i) Inhibidores de las a- glucosidasas .

ii) Fibra vegetal y derivados .

El modo de acción de las biguanidas no es bien co-nocido. Precisan de insulina para ser efectivas, pero no estimulan la producción pancreática. Tal vez el meca-nismo principal resida en el incremento de la captación periférica de la glucosa al hacer aumentar el número de receptores tisulares de insulina, pero otros meca-nismos propuestos son: una reducción de la absorción oral de glúcidos; un aumento de la captación muscular de glucosa y la reducción de la gluconeogénesis hepá-tica. El único representante del grupo que permanece comercializado en España es metformina . Fenformina y buformina fueron retiradas hace tiempo por su es-pecial relación con el efecto adverso más peligroso de estos fármacos: la acidosis láctica.

Las tiazolidindionas actúan uniéndose selectiva-mente al receptor hormonal nuclear PPARg (receptor gamma activado por el proliferador de peroxisomas), lo que implica una regulación genética a nivel de trans-cripción. La activación de los receptores PPARg regula la transcripción de los genes responsables de las acciones celulares de la insulina, especialmente aquellos impli-cados en el control de la producción, el transporte y la utilización de glucosa.

El receptor PPARg está expresado predominante-mente en las células del tejido adiposo, uno de los prin-cipales objetivos fsiológicos de la insulina. Sin embargo, también puede ser encontrado en macrófagos, células musculares lisas vasculares, células endoteliales y algu-nas líneas celulares cancerosas. La activación del recep-tor PPARg por las tiazolidindionas incrementa la sensibi-lidad de las células a la insulina, pero también modula la producción de citocinas proinfamatorias por los macró-fagos, así como la proliferación y migración de las células musculares lisas vasculares, y el crecimiento o diferencia-ción de las células neoplásicas. Las tiazolidindionas son capaces de reducir la glucemia tanto en monoterapia como en asociación con sulfonilureas, biguanidas o insu-lina. En España están comercializadas la rosiglitazona (2001) y la pioglitazona (2002), sin ninguna diferencia sustancial entre ambos fármacos.

Las sulfonilureas actúan en primera instancia es-timulando la secreción de insulina. Esto signifca que para que sean efcaces debe existir un mínimo de función pancreática (no tienen efecto en pacientes pancreotomizados). Existe evidencia de que las sulfo-nilureas tienen una segunda acción a largo plazo au-mentando la respuesta metabólica a la insulina circu-lante, posiblemente por inducir la formación de nuevos receptores celulares de insulina, o bien por aumentar la sensibilidad de los ya existentes. Las sulfonilureas se suelen dividir en dos grupos:

No existiendo circunstancias especiales, algunos autores preferen comenzar con glibenclamida por tener una serie de condiciones bastante atractivas