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NUEVOS FÁRMACOS

pero preservando el resto de las vías naturales del sistema inmune.

Hay un tercer grupo, el de los inmunomodula-dores, donde se inclui­rían sustancias capaces de in-fuir sobre ciertos aspectos del sistema inmune, pero sin determinar inmunodepre­sión. Son ejemplos de este grupo la hidroxicloroquina, un agente antipa-lúdico ampliamente utilizado en el tratamiento del LES, con acción lisosomotropa y capaz de inhibir el procesa­miento antigénico; o como el danazol, un andrógeno capaz de interferir en la unión de las in-munoglobulinas y el complemento. Junto a estos fármacos, los pacientes suelen preci­sar otros no diri-gidos a controlar el proceso infamato­rio o inmuno-lógico, sino destinados a controlar otros procesos, bien relacionados con la propia enfermedad o con los efectos secundarios del tratamien­to.

Se utilizan como moduladores de la enferme-dad y ahorradores de GC, fundamentalmente para manifes­taciones articulares y cutáneas. Existen 3 compuestos: hidroxicloroquina, cloroquina y me-pacrina, esta última no comercializada en España. Son fármacos de vida media muy larga (1-2 meses), cuyo efecto comienza a manifestarse tras un periodo de latencia de 2-4 sema­nas tras el inicio del trata-miento.

Entre las principales indicaciones de estos medica­mentos en las EAS destacan: la artritis de la AR, donde suele ser un coadyuvante de fármacos inmunosupreso­res; el LES, donde tiene un papel fundamental, hasta el punto de que, salvo contra-indicación, todos los enfer­mos debieran estar bajo tratamiento con antipalúdicos, ya que mejoran la erupción cutánea, las úlceras orales, la alopecia, la artritis y las artralgias, la astenia y las se­rositis (pleu-ritis, pericarditis). Además, mejoran el perfl lipídico y glucídico, protegen contra el daño orgánico mejo-rando la supervivencia y disminuyen la tasa de bro-tes.

Aunque la toxicidad es rara, pueden producir maculopatía pigmentaria, especialmente si la dosis de cloroquina es superior a 4 mg/kg/día o la de hi-droxicloroquina superior a 6,5 mg/kg/día. Por ello, es recomendable la realización de un estudio de fondo de ojo cada 6 meses para la cloroquina y anual en el caso de la forma hidroxilada.

Las inmunoglobulinas humanas inespe­cíficas (policlonales) de origen plasmático son capaces de interferir en la selección de los linfocitos B, contro-lando su proli­feración y modulando la producción de sus citocinas, y también tienen capacidad de opso-nización y dis­minuyen los niveles de complemento. Tiene un interesante potencial en casos muy graves, como tra­tamiento transitorio mientras se alcanza el efecto del inmunosupresor; por ejemplo, en LES con afectación visceral grave (vasculitis intestinal, hemo­ rragia pulmonar, etc.).

Son los fármacos indicados en pacientes con afección moderada-grave; suelen usarse, al menos inicialmen­te, mientras alcanzan su efecto, combina-dos con es­teroides o inmunomoduladores e, incluso en ciertas situaciones, con fármacos biológicos. Entre los inmunosupresores, el metotrexato es empleado en el tratamiento de la afectación arti-cular y cutánea del LES. Igualmente, la azatioprina se utiliza frecuentemente en los pacientes con LES y vasculitis, bien como ahorrador de esteroides, bien en casos de afectación visceral moderada, o en las fases de mantenimiento de procesos graves (p. ej., glomerulonefritis proli­ferativa). Por su parte, la ci-clofosfamida ha cambiado el pronóstico de los pa-cientes con afectación grave del LES (sobre todo la glomerulonefritis). Otros inmunosupresores, como el tacrolimús se usan para la afectación derma­tológica del LES. Este último fármaco, el tacrolimús, también se está utilizando asociado a los derivados del ácido micofenólico para tratar la nefritis lúpica sin res-puesta al tratamiento estándar.

Los fármacos biológicos permiten la actuación sobre puntos específ­cos de las vías de señalización implicadas en la respuesta inmune, interfriendo y deteniendo el proceso infamato­rio que perpetúa la enfermedad. Los más usados son los anticuerpos monoclonales, frente al TNF o bien frente a recepto-res de membrana (rituximab, que se une a los linfo-citos B que expresan CD20 en su superfcie, favore-ciendo por distintos meca­nismos la lisis celular), así como proteínas de fusión, como el etanercept, que se une de forma com­petitiva al TNF impidiendo la acción sobre su receptor .

Aunque en la artritis reumatoide el TNF favorece la evolución de la enfermedad, convirtiéndose en una diana terapéutica, en algunas otras enferme-dades autoinmunes sistémicas, como el LES, se ha visto que el principal actor en su desarrollo es la cé-lula B, de ahí el interés en producir fármacos que inhiban específ­camente la actividad de esta célula, bien favoreciendo su lisis, como el rituximab, o bien inhibiendo los ele­mentos que las activan, como es el caso de belimu­mab.

El rituxi­mab, autorizado para su uso en artritis reumatoide, se están usando también en pacientes con LES o vascu­litis graves (especialmente afectación renal), aunque tal indicación no está reconocida of-cialmente, y en cualquier caso en combinación con algún inmunosupresor (como el micofenolato).

ACCIÓN Y MECANISMO

El belimumab es un anticuerpo monoclonal hu-mano recombinante de tipo IgG1λ que se une selec-