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13 Panorama Actual del Medicamento

REVISIÓN

HIDROXICARBAMIDA

SIKLOS (Rovi)

L01XX. Citostáticos: otros.

La hidroxicarbamida es un agente citototóxico au-torizado, como medicamento huérfano, para la pre-vención de las crisis de oclusión de vasos dolorosas y recurrentes, como el síndrome torácico agudo en adultos, adolescentes y niños mayores de dos años, que padecen anemia drepanocítica sintomática. Su mecanismo terapéutico en la drepanocitosis es muy complejo y posiblemente implica varios complemen-tarios: incremento de la concentración de hemog-lobina fetal, que interfere con los procesos de po-limerización de la hemoglobina drepanocítica (HbS) implicados en la reducción de la fexibilidad de los eritrocitos drepanocíticos y el incremento de su ad-herencia al endotelio vascular; precursor de óxido ní-trico (NO), implicado en el mantenimiento del tono vascular en los pacientes drepanocíticos, así como un posible efecto inhibidor de la polimerización de la hemoglobina drepanocítica (HbS), inhibición de la agregación plaquetaria; reducción del recuento de leucocitos neutróflos, debido a su tendencia a adhe-rirse al endotelio vascular, incrementando las difcul-tades para el fujos de los eritrocitos falciformes (dre-panocíticos) a través de los capilares y otros vasos de pequeño calibre, además de aumentar la viscosiadad sanguínea y de liberar citocinas de carácter infamato-rio y radicales libres de oxígeno, muy tóxicos. La incorporación de la hidroxicarbamida al trata-miento preventivo de las crisis dolorosas vaso-oclu-sivas asociadas a la drepanocitosis constituye una innovación interesante, dado que existen pocas alter-nativas farmacológica para ello, reduce drásticamente la incidencia de estos episodios, los requerimientos de transfusiones sanguíneas, las tasas de hospitalización por cualquier causa e incluso la mortalidad en estos pacientes. Con todo, las transfusiones sanguíneas si-guen siendo un complemento importante (especial-mente la exanguinotransfusión), sobre todo cuando hay un deterioro clínico manifesto en el paciente o cuando éste tiene un historial de patologías pulmo-nares o cardiacas que desaconsejan la utilización de hidroxicarbamida durante largos periodos. Aunque la autorización de la hidroxicarbamida solo se ha reali-zado por el momento para pacientes adultos, ado-lescentes y niños mayores de dos años, un reciente estudio doblemente ciego y controlado con placebo ( Wang, 2011 ) ha demostrado claramente la utilidad del fármaco en condiciones de relativa seguridad en pacientes entre 9 y 18 meses de edad, con indepen-dencia de su grado de afectación clínica.

MIFAMURTIDA

MEPACT (Takeda)

L03AX. Inmunoestimulantes: otros.

La mifamurtida es un agente inmunoestimulante, autorizado como medicamento huérfano para el tratamiento, en combinación con quimioterapia, del osteosarcoma de alto grado resecable no metastá-sico después de una resección quirúrgica macroscó-picamente completa.

La mifamurtida es un derivado sintético del muramil dipéptido ( MDP ), un inmunoestimulante natural presente en la pared celular de las espe-cies de Mycobacterium . Administrada dentro de liposomas, éstos son captados por macrófagos y monocitos, en cuyo interior la mifamurtida es liberada tras la degradación del liposoma, desa-rrollando efectos inmunoestimulantes similares al MDP natural al actuar como un ligando específco del NOD2 , una proteína que induce la activación del Factor de Transcripción Kappa B (NF-kappa B), implicado en la respuesta inmune y en los pro-cesos infamatorios celulares. La activación de los monocitos y macrófagos en esta línea se relaciona con un incremento de su actividad tumoricida, habiendo demostrado experimentalmente ser susceptibles de destruir diversas células alogéni-cas y autólogas tumorales, sin ejercer toxicidad aparente sobre las células normales.

Hace bastante tiempo que la quimioterapia del osteosarcoma no experimenta avances signifcativos; concretamente, desde la incorporación del meto-trexato en dosis elevadas y, también, de la ifosfamida. Sin embargo, la incorporación de un agente inmunoes-timulante como la mifamurtida plantea algunas expec-tativas y, en no menor medida, dudas. Para empezar, la mifamurtida es un agente inmunoestimulante cuyo mecanismo real tumoricida está lejos de estar aclarado en términos farmacodinámicos. Parece obvio que po-dría existir algún grado de interacción entre algunos de los agentes citotóxicos empleados en los regímenes quimioterápicos, con un marcado acción mielosupre-sora (la ifosfamida, por ejemplo) y la mifamurtida, que actúa potenciando la actividad citotóxica (tumoral) de macrófagos y monocitos, cuyo número es drástica-mente reducido por la quimioterapia.

Más allá de estas dudas de índole farmacodiná-mica, los datos clínicos tampoco parecen excesiva-mente concluyentes. Considerando el elevado ratio del coste-efectividad incremental de la mifamurtida, infuido por lo marginal del benefcio clínico apor-tado, parece razonable hacer una selección muy cui-dadosa de los pacientes candidatos a su uso.