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Plan Estratégico

Atención Farmacéutica

eguimiento Farmacoterapéutico

al paciente polimedicado

con osteoporosis

BOLETÍN DE INSCRIPCIÓN

e l n o Duración de la Acción: marzo-julio 2012

Pida material e información en su Colegio

A los efectos de la Ley Orgánica 15/99, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal y disposiciones de desarrollo, se le informa sobre el tratamiento de datos personales recabados a través del presente formulario, con el fin de que ud. pueda ejercitar los derechos que le corresponden. Queda informado de forma inequívoca y precisa, y autoriza expresamente al Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos y al Colegio Oficial de Farmacéuticos donde ud. se encuentra colegiado, a mantener y tratar en los respectivos ficheros de su responsabilidad, los datos de su persona con la finalidad de facilitar la gestión académica de la presente Campaña que corresponde a la Acción del Plan Estratégico para el desarrollo de la Atención Farmacéutica y remitirle información relativa a la misma. Los datos solicitados son de carácter facultativo, si bien su no cumplimentación supone la imposibilidad de su inclusión en dichos ficheros y la imposibilidad de tratar los datos para las finalidades descritas y, por tanto, la imposibilidad de prestarle el referido servicio. Se le informa de que el consentimiento otorgado es revocable, y podrá ejercer sus derechos de acceso, rectificación, oposición y, en su caso, cancelación, en los términos previstos por la legislación vigente, dirigiéndose por escrito a la sede de su Colegio Oficial de Farmacéuticos y/o del Consejo General (c/ Villanueva 11, 28001-Madrid). Su Colegio Oficial de Farmacéuticos y el Consejo General se comprometen a la utilización de los datos incluidos en sus ficheros respectivos, de acuerdo con su finalidad y respetando su confidencialidad.

COLEGIO OFICIAL DE FARMACÉUTICOS DE 1 er Apellido: 2º Apellido: Nombre: DNI:

Domicilio (de la oficina de farmacia) C/: Localidad:

Provincia: Código postal: Teléfono: E-mail:

Marque las Acciones en las que quiere participar: Dispensación Seguimiento Farmacoterapéutico Fecha: Firma:

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