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vez más bajas de FSH, lo que determina la atresia de los otros folículos que no son tan sensibles. Esta disminución de la FSH ocurre por el feedback nega-tivo ejercido conjuntamente por los estrógenos y la inhibina.

El receptor para la LH, que es el mismo que para hCG, es muy abundante en la membrana de las cé-lulas luteínicas, pero también está presente en las células de la teca y en las intersticiales, si bien en mucha menor cantidad. La LH actúa en el folículo maduro iniciando una cascada de acontecimientos que desembocan en la ovulación. Además, luteiniza las células de la teca y las granulosas maduras, trans-formando el folículo en cuerpo lúteo e incremen-tando en éste la producción de progesterona. Asi-mismo, la LH produce una lisis del cúmulo oóforo y reanuda la maduración del oocito. Esta hormona es, pues, responsable de la ovulación, de la maduración del oocito y de la luteinización del folículo. La secreción de LH y FSH está regulada por la

hormona liberadora de gonadotropinas ( GnRH o LHRH ), producida forma pulsátil por el hipotálamo, actuando sobre la adenohipófsis para inducir la sín-tesis y la secreción de LH y FSH. Pero éstas también son reguladas a través de un feedback negativo de los estrógenos y la progesterona, de forma que, si se interrumpe la síntesis y secreción de los esteroides sexuales por extirpación quirúrgica de los ovarios o al producirse el agotamiento folicular con la llegada de la menopausia, se produce un aumento marcado de ambas gonadotropinas, siendo la FSH la más sen-sible. Los receptores para GnRH se encuentran tam-bién sometidos a regulación negativa por parte de la inhibina y a un cierto efecto estimulante por parte de la activina . La reiteración del estímulo pulsátil con GnRH en presencia de una concentración de gona-dotropinas incrementada produce, en un determi-nado momento, una liberación máxima de dichas gonadotropinas, lo que constituye el pico ovulatorio. A través de estos mecanismos de regulación, en la mitad del ciclo aparece un pico secretor de LH y FSH que parece ser responsable de la ovulación y de la luteinización. La FSH actúa sobre el folículo, que ha alcanzado ya una fase avanzada (folículo antral) aunque mida todavía muy pocos milímetros. Las técnicas de reproducción asistida (TRA) tienen como objetivo facilitar el embarazo en mu-jeres que tienen difcultades para concebir. Las más comunes son la fecundación in vitro y la inyección intracitoplasmática de espermatozoides. En ambos casos se requiere un tratamiento previo de inducción de la ovulación en la mujer, con el obvio objetivo de que ésta disponga de óvulos maduros para ser fertilizados.

Uno de los protocolos de inducción ovárica con-siste en el tratamiento previo con el fn de provocar la supresión del eje hipotálamo-hipófsis-ovarios,

una especie de desensibilización a las gonadotropi-nas fsiológicas, para así poder dirigir todo el proceso de una forma controlada. Para ello se utilizan, en aparente paradoja, agonistas o antagonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH). Los agonistas (o superagonistas) de GnRH (leuprorelina, buserelina, goserelina, triptorelina, etc.) se unen a los receptores de GnRH en la hipófsis e inicialmente estimulan la liberación brusca de las gonadotropi-nas. A través de un mecanismo de retroalimentación negativa ( feed-back negativo) provoca una disminu-ción en el número de receptores de GnRH, lo que da lugar a la liberación de menos gonadotropinas. En un protocolo de tratamiento tradicional los agonis-tas de GnRH se administran antes de comenzar con las gonadotropinas, lo que asegura que la elevación brusca habrá terminado cuando se inyecten las go-nadotropinas. Por el contrario, la administración de los antagonistas de GnRH (ganirelix, cetrorelix) se puede iniciar después de administrar el tratamiento con gonadotropina porque se unen competitiva-mente al receptor, lo que provoca la supresión inme-diata de la producción endógena de FSH y LH. Por lo tanto los antagonistas de GnRH pueden prevenir el aumento prematuro de la LH y sincronizar la cohorte del folículo. En este sentido, el uso de los antago-nistas de GnRH parece dar lugar a una reducción de la incidencia del síndrome de hiperestimulación ovárica grave y menos días de tratamiento que con análogos de GnRH y gonadotropina menopausica humana (hMG), aunque a costa de una tasa lige-ramente más baja de embarazos ( Smulders, 2010 ). Cuando un número sufciente de folículos alcanza la madurez después de la estimulación, se adminis-tra la gonadotropina coriónica humana (hCG) para desencadenar la ovulación y de 34 a 36 horas des-pués se realiza la recuperación de los ovocitos, que se fertilizan fuera el cuerpo. Tras la fecundación, un número variable (según el protocolo empleado) los embriones se transferen el día dos o tres (estadio de división) o el día cinco o seis (estadio del blastocisto). Habitualmente se proporciona apoyo en la fase lu-teínica mediante un tratamiento con progestágeno o hCG, o una combinación de ambos.

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