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NUEVOS FÁRMACOS

Panorama Actual Med 2012; 36 (350): 48-53

TROMBOSIS VENOSA

La trombosis es un proceso clínico en el que los mecanismos de la hemostasia se ponen en marcha ante estímulos de carácter no fsiológico, es decir, con una fnalidad no reparadora, produciendo la obstrucción de un vaso sanguíneo mediante un coá-gulo. En estos casos, estímulos como una placa de ateroma, una alteración endotelial, un exceso de lípidos en sangre, etc., activan el funcionalismo pla-quetario o el sistema plasmático de la coagulación, de forma que se inicia todo el proceso hemostático,

pero dentro del torrente circulatorio . Asimismo, en otros casos, ciertas patologías producen una dis-minución de los mecanismos antitrombóticos endó-genos, por lo que la balanza hemostática se inclina hacia el platillo de la trombosis.

En la trombosis venosa el trombo se forma en los vasos venosos, generalmente en la red pro-funda de las extremidades inferiores ( trombosis venosa profunda, TVP ), causada por mecanis-mos relacionados con el estancamiento sanguíneo – estasis – o con discrasias en la fase plasmática de la coagulación, tales como hepatopatías, efectos adversos de medicamentos – como los anticon-ceptivos hormonales –, etc. El primer elemento afectado de la hemostasia es la coagulación plas-mática, siendo ésta la que secundariamente afecta a las plaquetas. Son trombos de escasa fjación a la pared venosa, de ahí que la principal con-secuencia sea su embolización hacia otro territo-rio venoso que, generalmente, es el árbol venoso pulmonar, provocando con ello un embolismo o

embolia pulmonar (EP).

La causa más frecuente de TVP en un medio hos-pitalario es la cirugía, considerándose a la de tipo general (digestiva, cirugía menor, etc.) como de bajo riesgo (10% de incidencia de TVP y 0,1% de embo-lia pulmonar, en ausencia de medidas preventivas), mientras que la ortopédico-traumatológica, la onco-lógica, la cerebral y todas aquellas que conduzca a una larga estancia hospitalaria, son valoradas como de alto riesgo (40-70% de TVP y 10% de EP). En estas formas de cirugía, la causa del mayor riesgo está en un aglomerado de motivos estos, que van desde la propia complejidad de la técnica quirúr-gica, la afectación anatómica de múltiples vasos, la necesidad de inmovilidad prolongada, etc. Todo lo

cual determina la necesidad de llevar a cabo una estricta prevención antitrombótica, tanto por medios farmacológicos como mediante procedimientos de manejo de los pacientes (movilización, ejercicio físico controlado, etc.).

La pauta farmacológica preventiva habitual con-siste en la administración de heparina, tanto frac-cionada ( Heparinas de Bajo Peso Molecular , HBPM) como no fraccionada (HNF). En términos generales, se administra HNF en dosis bajas (5.000 UI/12 horas antes de la operación y 5.000 UI/12 horas, por vía subcutánea; en alto riesgo se administra cada 8 horas) o bien HBPM (la dosis depende del preparado: 20 mg/día para enoxaparina, 18 mg/día para tedel-parina, 7.500 UI/día para nadroparina, 3.500 UI/ día para logiparina o 2.500 UI/día para bemiparina; en alto riesgo se recomiendan estas dosis cada 12 horas). Los pacientes deben tratarse, cuando menos, mientras se encuentren hospitalizados. En general, la cirugía ortopédica de rodilla requiere entre 10 y 14 días, mientras que la de cadera precisa al menos un mes (28 días).

Por su parte, el abordaje estrictamente terapéu-tico de la trombosis exige el uso de medidas en una doble vertiente:

–– Tratamiento del trombo establecido. En primer lugar, es preciso eliminar el trombo que provoca el proceso en cuestión. La cirugía ofrece alterna-tivas útiles y expeditivas (tromboendarterectomía, angioplastia, prótesis intravasculares ( stents ), pu-enteos ( bypass ), etc. No obstante, no siempre puede abordarse quirúrgicamente un trombo, o bien los riesgos son mayores que los benefcios. Otra alternativa la constituye el intento de dis-olver farmacológicamente un trombo, mediante el uso de fármacos fbrinolíticos o trombolíticos, que activan este proceso defensivo y destruyen el trombo “desde dentro” del vaso.

–– Prevención de un evento posterior. Si importante es tratar el trombo ya establecido, más aún lo es prevenir un trombo secundario, dada la frecuen-cia con que acontece este fenómeno. La actitud farmacológica, una vez controlados e identifca-dos los factores de riesgo del paciente, difere según el tipo de trombosis: en las trombosis ve-nosas, al ser la fase plasmática de la coagulación el primer punto de activación, se utilizan proflác-ticamente los fármacos anticoagulantes, ya sean las heparinas o los anticoagulantes orales; en el

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