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45 Panorama Actual del Medicamento

NUEVOS FÁRMACOS

La administración de ticagrelor ha sido asociada con una rápida y consistente reducción de la preva-lencia de hiperreactividad plaquetaria en los pacien-tes tratados, notablemente inferior a la asociada al clopidogrel, lo que podría ayudar a explicar la mejor respuesta clínica obtenida con el ticagrelor en rela-ción al clopidogrel.

El estudio PLATO es un estudio clínico muy am-plio (por encima de los 18.000 pacientes), lo que aporta robustez a las conclusiones obtenidas. Entre éstas cabe destacar que el ticagrelor ha demos-trado una signifcativa superioridad clínica frente al clopidogrel, superioridad que comienza a manifes-tarse ya desde el primer mes de tratamiento, man-teniéndose al menos durante un año. Su mayor efcacia relativa (reducción del 16% en la variable combinada de muerte de origen cardiovascular, in-farto de miocardio o accidente cerebrovascular) se cimenta fundamentalmente en los efectos sobre las tasas de mortalidad cardiovascular (4,0% vs. 5,1%) y de infarto de miocardio (5,8 vs. 6,9%), pero no así en la de accidentes cerebrovasculares, sustan-cialmente similar a la asociada a clopidogrel (1,5 vs. 1,3%).

Esta superioridad de ticagrelor frente a clopidro-grel es generalizada e, incluso, se mantienen en el análisis por subpoblaciones: pacientes sometidos a procedimientos invasivos (9% vs. 10,7%; aunque la diferencia pierde su signifcación estadística en los sometidos a angioplastia coronaria), procedimien-tos no invasivos (12,0 vs. 14,3%), estatus funcional renal, diabetes, etc.

Esta superioridad frente a clopidogrel es bastante modesta, lo que queda ilustrado por el hecho de que en términos estadísticos el número necesario de pacientes a tratar (NNT) para prevenir durante un año un evento de los contemplados en la variable primaria (muerte cardiovascular o infarto de mio-cardio, principalmente) con ticagrelor en lugar de clopidogrel, sea tan alto como 54.

Un aspecto que merece la pena ser destacado es la importante reducción (22%) de la mortali-dad total observada con ticagrelor con respecto a clopidogrel. Una diferencia quizás excesivamente elevada para ser achacada exclusivamente a la mejor actividad antiagregante del ticagrelor. Posi-blemente, puedan haber otros mecanismos no co-nocidos implicados.

Desde el punto de vista de la seguridad, el perfl es superponible con el de los antiagregantes plaque-tarios ya disponibles, en particular clopidogrel y pra-

sugrel. Obviamente, la tendencia al sangrado (hemo-rragia) es inherente al propio perfl farmacológico de todo el grupo y, por consiguiente, es esperable una tasa de sangrado sustancial. Los datos directamente comparativos con clopidogrel no parecen mostrar di-ferencias en cuanto a la tasa de sangrado importante, al menos a nivel global. Sin embargo, considerando exclusivamente a los pacientes no sometidos a angio-plastia coronaria, la tasa es signifcativamente desfa-vorable para el ticagrelor (4,5 vs. 3,8%).

No se dispone de ensayos clínicos directa-mente comparativos entre ticagrelor y el pra-sugrel , aunque una comparación indirecta mediante meta-análisis parece confirmar la su-perioridad de estos sobre el clopidrogrel, pero sin diferencias sustanciales entre ticagrelor y prasugrel; según este meta-análisis, prasugrel tendría un efecto preventivo más marcado que ticagrelor frente a trombosis asociadas a stent , aunque a costa de una mayor incidencia de san-grado importante.

Desde el punto de vista farmacológico, el ticagrelor aporta un mecanismo parcialmente novedoso, ya que es el primer antiagregante plaquetario oral de tipo reversible, lo que teó-ricamente le proporciona un margen adicional de seguridad frente a la irreversible inhibición de los receptores P2Y

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de las tienopiridinas (ti-clopidina, clopidogrel, prasugrel). Una ventaja teórica que, por el momento, no ha sido demos-trada de forma clara en clínica.

El clopidogrel ha ido sustituyendo paulati-namente a la ticlopidina por tener un régimen posológico más y, especialmente, por tener un margen de seguridad mayor, particularmente en lo referido a los efectos adversos hemato-lógicos (leucopenia, púrpura trombótica trom-bocitopénica). El prasugrel apareció como una nueva opción, más potente pero, sobre todo, diferente de sus antecesores porque el proceso metabólico de activación es mucho más lineal y predecible; sin embargo su mayor potencia no se relaciona bien con la seguridad, lo que se refleja en tasas significativas de sangrado. En definitiva, un nuevo antiagregante plaque-tario, potente y reversible, que amplía las opcio-nes terapéuticas en la prevención de la morbi-mortalidad cardiovascular en pacientes que han sufrido un síndrome coronario agudo.