365 MEDICAMENTOS EN ESPAÑA es una CVP < 50 copias de ARN por mililitro de sangre– durante el máximo tiempo posible. Esto persigue restaurar la función inmunitaria y limitar el desarrollo de resistencias virales, que revierta en la reducción de la morbi-mortalidad asociada, mejorando la calidad de vida del paciente para que su esperanza de vida se aproxime a la de la población general (lo cual actualmente se consigue eficazmente), así como en la prevención de la transmisión del VIH. La última actualización del Documento de Consenso GeSIDA/Plan Nacional sobre el Sida respecto al tratamiento antirretroviral en adultos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (Martínez et al., 2022) establece, en base a diversos estudios observacionales y clínicos, que el TAR debe iniciarse tan pronto como sea posible en todos los pacientes con infección por VIH-1 confirmada, con o sin sintomatología, independientemente del número de linfocitos T CD4+ y del valor de la CVP, si bien estos parámetros sí deben determinarse previamente; la excepción serían los pacientes que mantienen CVP indetectable de forma mantenida sin TAR (controladores de élite). El inicio precoz del TAR –idealmente en los primeros 14 días– se relaciona con una menor frecuencia de transmisión del VIH y de nuevas infecciones, y con una menor incidencia de manifestaciones clínicas debidas a infecciones o procesos tumorales. A día de hoy, se dispone en España de numerosas opciones farmacológicas para el tratamiento de adultos con infección por VIH-1 (Fernández-Moriano, 2018). La elección preferente para el TAR de inicio en pacientes no tratados previamente se basa en combinaciones de, al menos, 2 o 3 fármacos (Tabla 1). El uso combinado de fármacos combate la supervivencia de cepas resistentes, pero su uso inadecuado puede limitar el uso de algunas alternativas. Aunque se han estudiado combinaciones eficaces con menor número de fármacos, las autoridades sanitarias no las han autorizado aún como TAR de inicio. Las combinaciones de 3 fármacos indicadas constituyen también el tratamiento de inicio de elección de la infección crónica por VIH-1, referida al periodo de más de 6 meses tras la primoinfección; en esta fase rige igualmente la recomendación de iniciar el TAR en todos los pacientes diagnosticados, presenten o no sintomatología, e independientemente del recuento de linfocitos T CD4+ y la determinación de CVP. Para seleccionar una u otra familia de fármacos se valorarán las ventajas que aportan: el potencial de interacciones farmacológicas (menor en los INI, seguido de ITINN y mayor en los IP), la mayor barrera genética frente a resistencias (en los IP) y el menor coste (de los ITINN). Una pauta con dos ITIAN (preferentemente tenofovir/emtricitabina) y un INI (dolutegravir o bictegravir) puede tener la ventaja de una mayor concentración en las secreciones genitales para reducir más rápidamente la CVP durante las primeras 4‐8 semanas en comparación con los IP o ITINN, facilitando la reducción de los contagios por vía sexual. No se recomiendan como tratamientos de inicio pautas libres de ITIAN ni monoterapia con IP potenciados. Es fundamental recordar que, una vez iniciado, el TAR debe administrarse por tiempo indefinido, reevaluando periódicamente (dependiendo de comorbilidades, riesgo de interacciones y resistencias, mala adherencia, etc.) la pauta farmacológica administrada a partir de los 6 meses, cuando la infección se considerará crónica. Durante el tratamiento de por vida, debe tenerse presente que la aparición de resistencias –por acumulación de mutaciones virales– es un fenómeno inevitable y su detección por métodos genotípicos es muy útil en casos de fracaso virológico (cuando la viremia sube por encima de 200 copias de ARN/ml), orientando la prescripción de terapias de rescate, si bien no se recomienda suspender el TAR en pacientes con fracaso virológico avanzado y sin opciones terapéuticas de rescate. Además, diversas circunstancias pueden obligar a un cambio proactivo del TAR incluso en pacientes virológicamente suprimidos (sin fracaso por resistencias), tales como problemas de seguridad o tolerabilidad o la con5 Cabe destacar que los regímenes basados en ITINN han sido clásicamente considerados por la OMS como tratamientos de 1ª línea, especialmente desde que se iniciara en torno al año 2004 la cobertura de tratamiento en países de bajos y medios ingresos; el motivo de ello era el bajo coste de esos fármacos y que fueron los primeros en estar disponibles en medicamentos combinados de dosis fija. No obstante, la alta tasa de resistencias a los ITINN en los casos de infección por VIH de nuevo diagnóstico (> 10% en algunas regiones) ha motivado que los regímenes preferenciales incluyan el INI de 2ª generación dolutegravir, de mayor barrera genética. Tabla 1. Combinaciones de fármacos recomendadas en el TAR de inicio. Adaptada de (Martínez et al., 2022). PAUTAS PREFERENTES 2 ITIAN + 1 INI BIC/FTC/TAF DTG/ABC/3TC DTG+FTC/TAF DTG/3TC PAUTAS ALTERNATIVAS 2 ITIAN + 1 INI RAL+FTC/TAF 2 ITIAN + 1 IP (potenciado)* DRV(COBI o RTV)+FTC/TAF 2 ITIAN + 1 ITINN5 DOR+FTC/TAF RPV/FTC/TAF Abreviaturas. ITIAN: Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos o de nucleótidos; ITINN: inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleósidos; IP: inhibidores de la proteasa; INI: inhibidores de la integrasa; 3TC: lamivudina; ABC: abacavir; BIC: bictegravir; COBI: cobicistat; DOR: doravirina; DRV: darunavir; DTG: dolutegravir; FTC: emtricitabina; RPV: rilpivirina; RTV: ritonavir; TAF: tenofovir alafenamida. * Entre paréntesis se indica los fármacos que se emplean para potenciar a los IP. Cabotegravir en infección por VIH
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