363 MEDICAMENTOS EN ESPAÑA Aspectos fisiopatológicos El virus de la inmunodeficiencia humana (en adelante, VIH) es un retrovirus o virus de ARN monocatenario retrotranscrito (ssRNA-RT, por sus siglas en inglés) que forma parte de los lentivirus (familia Retroviridae), pese a que su cinética de replicación es muy agresiva y diferente a la forma insidiosa en que se desarrolla la infección por otros lentivirus (de donde procede ese nombre). El genoma del VIH se compone de dos copias idénticas de cadenas de ARN que dependen para su replicación en la célula huésped de la enzima denominada transcriptasa inversa (retrotranscriptasa), que da lugar mediante retrotranscripción a un ADN provisional que a menudo se inserta en el genoma del hospedador por la acción de la integrasa viral, una ADN polimerasa dependiente de ARN. El tamaño del genoma del VIH es inferior a 10 000 nucleótidos y contiene varios genes: 3 principales (gag, pol y env) que codifican, cada uno, para varias proteínas (estructurales, enzimas y glicoproteínas de la cubierta viral, respectivamente) y varios genes codificantes para proteínas reguladoras (tat, rev, vif, vpu, nef y vpx). Los VIH son virus de geometría esférica (Figura 1). Su capa más externa –cubierta– está formada por una membrana lipídica derivada de la célula hospedado¬ra, con un alto contenido en lipoproteínas, y en la que se insertan los antígenos de histocompatibilidad (HLA) del hospedador, que le permitirán una primera unión a la célula humana, y multitud de complejos heterodiméricos de glucoproteínas, incluidas gp120 y gp41. Por debajo de la membrana lipídica se en¬cuentra la matriz proteica formada por la proteína p17, que recubre a la cápsula o cápside propiamente dicha, constituida por la proteína p24. En el interior de la cápside se encuentran el material genético, la nucleoproteína y algunas enzimas (entre otras, la transcriptasa inversa y la integrasa). Con la participación de todos esos elementos, el virus se apodera de la maquinaria celular y silencia la replicación de numerosos genes celulares en favor de la replicación de los propios. Se han descrito 2 tipos de VIH: VIH-11, el más prevalente en humanos, derivado del virus de la inmunodeficiencia de los simios de los chimpancés, y el VIH2, que se originó a partir del retrovirus que infecta a los primates denominados mangabeys grises. Se encuentran mayoritariamente localizados en individuos de diversos países de África Occidental y otras áreas con lazos históricos, como la India. Dentro de cada uno de esos dos grandes grupos de VIH, se han descrito numerosos subtipos2, con características biológicas y patogenicidad distintas, algunos de los cuales han evolucionado mayoritariamente de forma pandémica. En líneas generales, el VIH es un microorganismo extraordinariamente sensible a las condiciones ambientales y no puede sobrevivir fuera del torrente sanguíneo o del tejido linfático, presentando especial tropismo por los macrófagos y los linfo¬citos T CD4+. Por ello, la transmisión del VIH entre personas se produce por vía sexual (80% de los contagios), parenteral y vertical (madre-hijo), mediante fluidos biológicos en los que el virus se mantiene viable, sobre todo la sangre y secreciones (vaginal, espermática, etc.) que entren en íntimo contacto con estructuras po¬tencialmente receptoras, como los vasos sanguíneos, o pequeñas erosiones en la piel o las mucosas. La respuesta inmunitaria frente al VIH se produce tanto en la vertiente humoral (intensa producción de anticuerpos contra las proteínas reguladoras y estructurales, así como producción de 1 La muestra de suero más antigua en la que se comprobó la presencia del VIH-1 data de 1959, aunque el estudio de la evolución de la epidemia desde su introducción en Tailandia (1986-1987) lleva a los investigadores a estimar que la infección en humanos se inició entre 1910 y 1950, probablemente alrededor de 1930. En 1983 se identificó el primer tipo de VIH (VIH-1) y, en 1986, el segundo tipo (VIH-2). 2 La tipificación del VIH es clave para el pronóstico y tratamiento de la infección, por las diferencias en cuanto a capacidad de transmisión y resistencia a los fármacos. Así, las cepas del grupo O del VIH-1 son naturalmente resistentes a inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de los nucleósidos; en los distintos subgrupos del grupo M, algunas cepas del subtipo G son menos sensibles in vitro a inhibidores de la proteasa; y algunas mutaciones que condicionan la resistencia a inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleósidos son más frecuentes, por ejemplo, en el subgrupo C que en el B. El VIH-2, por su parte, no es sensible a los inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de los nucleósidos (ITINN) y, para algunos subtipos, la determinación de carga viral puede dar resultados falsamente negativos. Cabotegravir en infección por VIH Figura 1. Estructura del VIH-1. El diámetro medio aproximado de los viriones es de 100 nm.
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