353 MEDICAMENTOS EN ESPAÑA 2 Otras formas clínicas menos comunes son la psoriasis en gotas o guttata, más común en niños y adolescentes tras una infección estreptocócica y que suele desaparecer espontáneamente en 2 o 3 meses; la psoriasis invertida, en la que se afectan especialmente los pliegues axilares, inguinales, submamarios e interglúteos; la psoriasis pustulosa, una forma aguda que se inicia con fiebre elevada, malestar general, eritema con pústulas de aparición rápida y piel de color rojo escarlata seca y no descamativa, puede llegar a ser mortal sin tratamiento; por último, la psoriasis eritrodérmica es una forma generalizada y grave de la enfermedad que puede aparecer sobre cuadros de psoriasis crónica en forma de eritrodermia exfoliativa seca. 3 Por ejemplo, un PASI 75 se refiere a que el paciente ha experimentado una mejoría del 75% en la enfermedad respecto a la situación basal. vida o durar solo unos meses. Si bien raramente llega a poner en peligro la vida del paciente, puede ser muy discapacitante, limitando considerablemente la calidad de vida y el bienestar emocional e implicando un importante impacto socio-económico. Se pueden distinguir distintas formas clínicas de la psoriasis, siendo la más común la denominada psoriasis en placas o vulgar, que supone alrededor de un 80% de los casos2 y se caracteriza por la presencia de lesiones escamosas y de color rojizo principalmente en rodillas, codos y cuero cabelludo. Las placas están bien delimitadas, con una distribución simétrica en la mayoría de los casos, aunque pueden confluir. Hay formas leves de la enfermedad, en las que el área corporal afectada es inferior al 2%, moderadas (2-10%) y graves (>10%), si bien este no es el único criterio empleado para determinar el estado del paciente o su respuesta al tratamiento. De hecho, se han validado una serie de escalas de valoración. Entre las que más se usan destaca: el índice PASI (Psoriasis Area and Severity Index), que permite evaluar cada lesión en base a los criterios de eritema, infiltración y descamación, y cuando se utiliza en la determinación de la eficacia de un tratamiento se acompaña de un número que indica el porcentaje de mejoría3; el IGA (Investigator’s Global Assessment), que valora la psoriasis como aclarada (0), mínima (1), ligera (2), moderada (3), intensa (4) y grave (5); o el índice NAPSI (Nail Psoriasis Severity Index), que suele usarse en el caso de la afectación ungueal. En la fisiopatología específica de la psoriasis en placas destaca la activación del eje TNF-α-IL-23-Th17, que a su vez desemboca en la producción de otras citocinas, principalmente IL-17. La familia de interleucinas IL-17 está compuesta por seis miembros, producidos por distintos tipos de células, y son importantes en la regulación de la respuesta inflamatoria. Las principales señales inflamatorias en la psoriasis en placas están mediadas por IL-17A y por IL17F, ejerciendo la primera un papel proinflamatorio más potente. Estas citocinas pueden dimerizar formando el heterodímero IL-17AF, con una potencia inflamatoria intermedia. La unión de IL-17A a su receptor (un trímero formado por dos subunidades de IL-17RA y una subunidad de IL-17RC) lleva a la activación de proteínas cinasas intracelulares que a su vez conducen a la activación de la transcripción de citocinas proinflamatorias y quimiocinas. Grosso modo, el tratamiento farmacológico depende de la gravedad de la enfermedad. En los casos leves se suele recurrir a tratamientos tópicos, pero en casos moderados y graves es habitual emplear tratamientos sistémicos que tienen efectos antiproliferativos sobre la epidermis. A nivel tópico se utilizan distintos tipos de tratamientos dependiendo del resultado que se busque conseguir. Los agentes emolientes y queratolíticos se utilizan habitualmente como adyuvantes con el objetivo de hidratar la piel, evitar la aparición de fisuras y eliminar las escamas. Como queratolíticos se emplean, entre otros, el ácido salicílico (con eficacia baja), la brea de hulla, algo más potente, y el ditranol, componente activo de la brea de hulla y más eficaz. Los corticosteroides tópicos producen efectos rápidos y potentes, pero la duración de la remisión suele ser corta y no deben utilizarse durante periodos largos de tiempo. Se suele recurrir a corticoides de potencia media o alta, como la betametasona o el clobetasol; para las zonas pilosas se usan en forma de loción, y en las zonas más queratinizadas, suele recurrirse a ungüentos. Por otro lado, también están disponibles derivados de la vitamina D (calcipotriol, tacalcitol) que inhiben la proliferación y la diferenciación de los queratinocitos. Su eficacia es similar a la de los corticosteroides e incluso permiten obtener periodos de remisión más largos que estos, con una eficacia sinérgica en caso de coadministración (cada vez más empleada). Un efecto algo menor presenta el retinoide tazaroteno (derivado de la vitamina A), que puede combinarse con corticosteroides con el objetivo de incrementar la eficacia, aunque actualmente no se encuentra comercializado en España. En ocasiones, para tratar la psoriasis también se utilizan la fotoquimioterapia Bimekizumab en psoriasis en placas Figura 2. Lesiones típicas de la psoriasis en placas.
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